Policy Brief Brasil - Mortalidad Materna Near Miss

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Plano de Trabalho

Contenido

Tema

Mortalidade Materna e Morbidade Materna Grave

Subtema

Indicar el subtema que será abordado en el policy brief, y que está vinculado al tema general. Ej: Mortalidade Neonatal

Terminologia

Definición de los términos utilizados, sinonimos, versiones de los términos en inglés y español. Indicación de expresión de búsqueda en las principales fuentes de información, incluyendo Pubmed, BVS y Portal de Evidencias (Cochrane).

  • Mortalidade Materna - a morte de uma mulher durante a gestação ou dentro de um período de 42 dias após o término da gestação, independentemente da duração ou da localização da gravidez, devida a qualquer causa relacionada com ou agravada pela gravidez ou por medidas em relação a ela, porém não devida a causas acidentais ou incidentais.” (ORGANIZAÇÃO MUNDIAL DA SAÚDE, 1995: p. 143)
  • "Near Miss" - uma mulher que quase morreu mas sobreviveu de uma complicação que ocorreu durante a gravidez, parto ou dentro de 42 dias de término da gestação“ (WHO 2011).

Qual é o Problema?

A mortalidade materna como um problema crônico incompatível com o desenvolvimento do país.


Definindo o problema - [1]

Contexto e antecedentes do Problema

Contextualización del Problema. Como el problema llegó a ser un problema.

Apresentação da Área Técnica do MS - [2]

Em todo o mundo, a mortalidade materna constitui-se em importante problema de saúde, não apenas pelos seu números mas pelo impacto que causa nas pessoas, nas famílias e comunidades e na sociedade como um todo. De fato, é paradoxal que num momento em que se espera a comemoração da vida, com a chegada de um novo ser, o resultado possa ser a tristeza e o luto com a morte de uma mãe.

Embora tenha ocorrido uma redução global importante na sua ocorrência nos últimos 20 anos, em todos os sentidos, a Morte Materna ainda é uma tragédia oculta, pois segundo estimativas da Organização Mundial de Saúde (OMS) para 2010, cerca de 287.000 mulheres morrem a cada ano no mundo vítimas de complicações da gravidez e parto. Estas mortes são exacerbadas por precárias condições de saúde e assistência inadequada (WHO 2012). Além do mais, para cada mulher que morre muitas mais sofrem agressões graves à sua saúde, com complicações sérias relacionadas à maternidade que podem levar a seqüelas permanentes. (SOUZA et all, 2012)

Estes números denunciam o enorme fosso que separa os habitantes ricos e pobres do planeta. Das 287.000 mortes anuais, 284.000 ocorrem em países em desenvolvimento ou seja, para cada mulher que morre nos países desenvolvidos, 99 morre nos países em desenvolvimento. O risco de uma mulher morrer em seus anos de vida após os 15 anos, em consequência de complicações da gravidez, parto e puerpério, é de 1 para 39 na África Subsaariana, 1 para 130 na Oceania, 1 para 160 no Sul da Ásia, 1 para 290 no Sudeste da Ásia e 1 para 3.800 nos países desenvolvidos (WHO, 2012). Em termos de países, este risco varia de 1 para 16 na Somália, 1 para 910 no Brasil a 1 para 25.500 na Grécia (WHO, 2012). No Brasil ocorreu uma queda importante na razão de mortalidade materna entre os anos 1990 e 2010. Entretanto, esta queda ocorreu de forma mais acentuada no período de 1990 até o ano de 2001, de 141 por 100.000 nascidos vivos para 80 por 100.000 mas, a partir de então, esta queda tem sido mais lenta e, para o ano de 2010, a razão de mortalidade foi de 68 para cada 100.000 nascidos vivos. Isto significa uma morte para cada 1.500 crianças que nascem (BRASIL, 2012).

No ano de 2000, 189 nações do mundo, entre as quais o Brasil, reunidas na 55a. Assembléia Geral das Nações Unidas, fizeram uma promessa de libertar as pessoas da extrema pobreza e privações múltiplas. Esta promessa se transformou nos Objetivos do Desenvolvimento do Milênio para acelerar o desenvolvimento e progresso global. O objetivo número 5 foi o de melhoria da saúde materna, estabelecendo que deveria haver uma redução de 2/3 das mortes maternas até o ano de 2015, tendo com base o ano de 1990 (UNITED NATIONS, 2000). Para o Brasil, a meta fixada foi de 35 mortes maternas para cada 100.000 nascidos vivos. Dificilmente tal objetivo será alcançado, tendo em vista as tendências atuais.

A morbidade materna grave ou “near miss” está intimamente relacionada à mortalidade materna pois significa aquela mulher que sofreu graves complicações durante a gravidez, parto ou puerpério mas no entanto não evoluiu para a morte (WHO, 2011). As consequências de tal fenômeno, suas causas e determinantes ainda precisam ser melhor estudadas mas, o conhecimento hoje existente aponta muitas similaridades com a morte materna (BRASIL, 2012). Em países com baixa razão de mortalidade materna, a investigação de casos de “near miss” representa importante ferramenta de avaliação da qualidade na assistência à maternidade, permitindo a identificação de falhas no sistema e oferecendo oportunidades para melhorias (SAY et all, 2009.)

O principal fato nesta tragédia é que quase cada uma dessas mortes e muitas das graves complicações sofridas pela mulher, podem e devem ser evitadas. Devido a complexidade do fenômeno e a multiplicidade de fatores envolvidos, é necessário um esforço conjunto de todos os governos e diversos outros atores sociais no enfrentamento do problema, estabelecendo prioridades e estratégias de ação que sejam verdadeiramente efetivas e com base nas melhores evidências científicas disponíveis.

Caracterização do Problema

Possíveis causas do problema

No mundo, a principais causas de mortes maternas, por ordem decrescente são a hemorragia, a hipertensão, a infecção e as complicações relacionadas ao aborto, mas com importantes variações geográficas (KHAN, et all, 2006). No Brasil, por ordem de importância figuram a hipertensão, a hemorragia, a infecção e as complicações relacionadas ao aborto (BRASIL, 2012). Entretanto, independente das causas clínicas, vários são os fatores que estão associados com a morte de uma mãe num momento tão sublime para ela e sua família. As injustiças sociais, como casamento precoce e violência, a pobreza que leva a desnutrição e anemia, a gravidez indesejada, a falta de acesso ao aborto seguro e legal e a serviços de assistência de qualidade desde o pré-natal, passando pelo local do parto e no puerpério, contribuem de maneira significativa para os altos índices do fenômeno em nosso país e no mundo.

Em quase todas as pesquisas realizadas, três barreiras são apontadas que dificultam o acesso das mulheres a uma assistência de qualidade: demora em reconhecer que há um problema e tomar a decisão de buscar assistência; demora em alcançar o local de assistência, geralmente devido a problemas de transporte; demora em receber tratamento adequado assim que chega ao estabelecimento de saúde. Mesmo quando a mulher consegue assistência, o nível da mesma nem sempre é o que ela necessita, principalmente devido a recursos inadequados e falta de capacitação dos profissionais responsáveis (THADDEUS, 1994).

Por outro lado, no Brasil, apesar da melhoria do acesso a serviços de pré-natal e assistência ao parto, onde 98% das mulheres dão à luz em estabelecimentos hospitalares e são assistidas por profissionais habilitados (PNDS, 2006), a mortalidade materna está aquém dos progressos econômicos e materiais atingidos pelo País. Tal fenômeno é o que caracteriza o paradoxo perinatal brasileiro, onde o uso crescente e inapropriado de tecnologias não necessariamente beneficia os indivíduos ou a sociedade. De fato, tal prática pode levar a intervenções iatrogênicas e seus danos subsequentes, inclusive a morte (DINIZ, 2009).

Embora o Brasil tenha alcançado o sexto posto entre os países mais ricos do mundo em termos de PIB (Produto Interno Bruto) ou seja, a soma de todas as riquezas do país produzidas no ano de 2011, em termos de renda per capita ocupa a 75a. posição no ranking de acordo com o Banco Mundial (WIKIPEDIA, 2012 http://en.wikipedia.org/wiki/List_of_countries_by_GDP_(PPP)_per_capita acessado em 19/12/2012). Países considerados mais pobres ou em níveis de desenvolvimento semelhantes ao do Brasil, possuem indicadores de mortalidade materna melhores. Na América Latina, o Chile com 25 mortes por 100.000 nascidos vivos, o Uruguai com 29 por 100.000 e a Costa Rica com 40 por 100.000 encontram-se em melhores posições. Mesmo a Faixa de Gaza, envolvida em situação de guerra e com uma renda per capita quase cinco vezes menor que a do Brasil, possui uma razão de mortalidade materna de 64/100.000 nascidos vivos, muito próxima à do País (WHO, 2012; WIKIPEDIA, 2012)

Os esforços para a redução da Mortalidade Materna devem compreender ações em todos os níveis, com a participação ativa da sociedade, dos governos, dos serviços assistenciais e dos profissionais que neles atuam. Tais ações devem abranger a organização da assistência em rede, com acesso universal, precoce e sem barreiras a um pré-natal de qualidade e garantia de atendimento em maternidade de referência previamente definida e conhecida pela mulher. Mais importante ainda, o envolvimento e capacitação adequada dos profissionais, com vistas ao reconhecimento precoce dos problemas e atuação em tempo hábil e com eficiência diante de complicações que possam colocar em risco a vida da mãe (UNITED NATIONS, 2010).

Implicaciones políticas del problema

Como o problema recebeu a atenção e como este processo de priorização influenciou a perspectiva de que o problema seja enfrentado?

Em fevereiro de 1987, em Nairobi, Kenia, uma conferência sobre Maternidade Segura promovida pelo Banco Mundial, Organização Mundial de Saúde e o Fundo das Nações Unidas para Atividades Populacionais realizou um chamamento global para a redução da mortalidade materna em 50% nos países em desenvolvimento até o ano 2000 (MAHLER, 1987). A partir dessa época, a mortalidade materna passou a ganhar maior visibilidade a nível mundial e nos países em particular, embora confinada aos setores de saúde. Pouco progresso foi alcançado a partir de então e, em setembro de 2000, a ONU (Organização das Nações Unidas) lançou os Objetivos do Desenvolvimento do Milênio com um comprometimento de todas as nações signatárias com a redução da mortalidade materna em 2/3 a partir do ano de 1990 até o ano de 2015 (UNITED NATIONS, 2000). Em 2004, como signatário e compromissado com a iniciativa, o governo brasileiro, na pessoa do próprio presidente da república, Luís Inácio Lula da Silva, lançou o Pacto Nacional pela Redução da Mortalidade Materna e Neonatal com o objetivo de articular os atores sociais, historicamente mobilizados em torno da melhoria da qualidade de vida de mulheres e crianças, na luta contra os elevados índices de mortalidade materna e neonatal no Brasil. O Pacto estabeleceu como meta a redução da mortalidade materna e neonatal em 15% até o ano de 2006 (BRASIL, 2004). Incorporando todas as Ações preconizadas no Pacto Nacional pela Redução da Mortalidade Materna e Neonatal, em março de 2011, a Presidenta Dilma Roussef lançou a Rede Cegonha, transformada em portaria do Ministério da Saúde em junho do mesmo ano, com o objetivo de assegurar à mulher o direito ao planejamento reprodutivo e à atenção humanizada à gravidez, ao parto e ao puerpério, bem como à criança o direito ao nascimento seguro e ao crescimento e ao desenvolvimento saudáveis (BRASIL, 2011).

Todas essas iniciativas e propostas colocam a mortalidade materna como um problema a ser enfrentado com determinação, através de políticas públicas efetivas destinadas à sua resolução.


Indicadores y evidencias acerca del problema, que establezcan la magnitud del problema o factores que contribuen para el problema

Quais indicadores podem ser usados, ou coletados, para estabelecer a magnitude do problema e para medir o progresso do seu enfrentamento?

No enfrentamento da mortalidade materna e do “near miss” no Brasil, são necessárias estratégias de monitoramento para avaliar a efetividade das ações propostas e das atividades realizadas. Os informes epidemiológicos da SVS (Secretaria de Vigilância à Saúde) do Ministério da Saúde, além do Painel de Monitoramento da Mortalidade Materna da SVS são fontes fundamentais de informação para medir o impacto das ações, principalmente em relação à mortalidade materna. Em relação ao “near miss”, estudos epidemiológicos de incidência e prevalência, além de sistema nacional de monitoramento que deverá ser implementado em futuro próximo, servirão de base para análise do impacto das ações implementadas para a sua redução. Dados categorizados por municípios, estados e regiões servirão de base para a avaliação de ações realizadas no nível mais periférico do sistema. Ex: Indicadores do município de residência para ocorrência do óbito e indicadores econômicos (indiretos)


Quais comparações podem ser feitas para estabelecer a magnitude do problema e para medir o progresso do seu enfrentamento?

Como outros países e com anos anteriores dentro do próprio país.

Caracterização das Opções para enfrentamento do Problema

Como o problema pode ser descrito e estruturado de maneira a motivar diversos grupos que possam estar interessados em enfrentá-lo?

Independente de números ou estatísticas, a morte de uma mulher jovem e com enormes esperanças para o futuro, como a constituição de uma família ou mesmo a continuidade de uma outra, representa uma das experiências mais cruéis e imagináveis para todos aqueles envolvidos, sejam os familiares, as crianças deixadas órfãs ou outros membros da comunidade. Os profissionais de saúde envolvidos nunca mais se esquecerão dos gemidos e estertores finais da vida que se vai daquela cuja função é gerar vida. A mortalidade materna é um indicador das condições de saúde da população e do grau de desenvolvimento de um país ou região. Promove forte impacto na vida das pessoas, na estrutura das famílias, nos profissionais de saúde e nas gerações futuras. Devido ao seu alto grau de evitabilidade deve ser enfrentada com políticas de saúde fortes e consistentes pois se trata de um problema de resolução altamente factível e deve sempre ser considerada inaceitável.

  • Apoio do MS
  • Motivação dos gestores
  • Motivação dos Provedores de Cuidados
  • Satisfação dos usuários dos serviços

Opções: - family planning with related reproductive health services (including safe abortion where legal); - skilled care during pregnancy and childbirth; - emergency obstetric care; - immediate postnatal care.

Considerações para implementação

Foi identificado um conjunto de opções para enfrentar o problema?

Foram identificadas 2 opções:

  1. Programa de qualificação de recursos humanos (médicos e enfermeiras) para atenção ao parto. Centrado nos atendimentos de emergência.
  2. Organização da rede perinatal.


Quais benefícios são importantes para os que serão afetados e quais podem ser alcançados para cada opção?

“Training in emergency obstetric care (EmOC), placement of care providers, refurbishment of existing health facility infrastructure and improved supply of drugs, consumables and equipment for obstetric care were the most frequent interventions integrated in 52% - 65% of all 54 reviewed programs. Statistically significant reduction of maternal mortality ratio and case fatality rate were reported in 55% and 40% of the programs respectively.”

“All programs which most successfully reduced maternal mortality and remarkable EmOC indicators, had established functioning maternal health care systems with access to skilled birth attendants equipped with appropriate drugs, supplies and equipments and systems of referral to higher levels of care in the event of obstetric complications.”


Quais danos são importantes para os que serão afetados e quais danos podem ocorrer para cada opção?

A RS não menciona.


Quais são os custos de cada opção e que evidência local/nacional existe sobre o custo-efetividade

Não há informação sobre valores na RS. “These included limited national budgets for health care versus high costs required to scale up maternal health interventions.”


Que adaptações podem ser feitas para cada opção e que poderão alterar os benefícios, danos e/ou custos?

“The problem of insufficient implementation of maternal health interventions was generally attributed to some main interlinking factors i.e. leadership and management. The leadership and management related factors included insufficient commitment of politicians and other key actors which led to under utilization of available resources, lack of enabling policies for maternal health care, poor management, misplacement of priorities and lack of credibility,loyalty to the assignments, innovativeness and leadership skills.

Mensagens chave

Fontes consultadas

Fuentes, sitios web, referencias bibliográficas

1- Souza JP, Cecatti JG, Parpinelli MA, et al . Revisão sistemática sobre morbidade materna near miss. Cad Saúde Pública [Internet]. 2006 [citado 2012 Dez 07];22(2). Disponível em: [3]

2- Atallah, AN. Revisão sistemática: revisão de intervenções para redução da mortalidade materna e neonatal. Brasília: Ministério da Saúde; 2012 [citado 2012 Dec 07]. Disponível em: [4]

3- Carroli G, Villar J, Piaggio G, Khan-Neelofur D, Gülmezoglu M, Mugford M, Lumbiganon P, Farnot U, Bersgjø P; WHO Antenatal Care Trial Research Group. WHO systematic review of randomised controlled trials of routine antenatal care. Lancet [Internet]. 2001 May 19 [cited 2012 Dec 07];357(9268):1565-70. Available from: [5]

4-Vera Lucia Edais Pepe. Mortalidade materna e morbidade materna near miss relacionados a qualidade da assistência ao parto prestada nas maternidades: revisão sistemática dos fatores de risco e métodos utilizados para sua identificação. 2009 [6]

5- [Nyamtema AS, Urassa DP, van Roosmalen J. Maternal health interventions in resource limited countries: a systematic review of packages, impacts and factors for change. BMC Pregnancy Childbirth. 2011 Apr 17;11:30. doi: 10.1186/1471-2393-11-30.][7]

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7- Alto WA, Albu RE, Irabo G. An alternative to unattended delivery--a training programme for village midwives in Papua New Guinea. Soc Sci Med. 1991;32(5):613-8. [9]

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12- Mamelle N, David S, Lombrail P, Rozé JC; Collège National des Gynécologues et Obstétriciens Français, Fédération Nationale des Pédiatres Néonatologistes, Sociéte Française de Médecine Périnatale, Association de Utilisateurs de Dossiers Informatisés en Périnatalogie, Obstétrique et Gynécologie. [Indicators and evaluation tools for perinatal care networks]. J Gynecol Obstet Biol Reprod (Paris). 2001 Nov;30(7 Pt 1):641-55; discussion 655-6. [14]

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15- Tailored interventions to overcome identified barriers to change: effects on professional practice and health care outcomes [16]

16 - Sanon/Ouédraogo D, Ki/Ouédraogo S, Kouyaté B. Stratégies porteuses pour la réduction de la mortalité maternelle au Burkina Faso (Note de politique SURE). Ouagadougou, Burkina Faso: Ministère de la santé, 2010. [17]

17- Urquia ML, Ray JG. Seven caveats on the use of low birthweight and related indicators in health research. J Epidemiol Community Health. 2012 Nov;66(11):971-5. [18]

18- 15 million preterm births: priorities for action based on national, regional and global estimates. [19]

Estratégias de busca

Estudos primários - Biblioteca Virtual em Saúde:

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Revisões sistemáticas - EVIPNet Brasil:

(ti:"mortalidade materna" or ti:"mortalidad materna" or ti:"Maternal Mortality" or ti:"morbidade materna" or ti:"morbidad materna" or ti:"maternal morbidity" or ti:"maternal deaths" or ti:"Maternal death" or ti:"Mortalities Maternal" or ti:"obstetric complications" or ti:"near miss" or ti:"near misses" or ti:"near-miss" or ti:"quase morte" or ti:"quase perda")[20]


Revisões sistemáticas - NCBI:

("Family Planning Services"[Mesh] OR "Family Planning Policy"[Mesh]) AND "Maternal Mortality"[Mesh] [21]

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