Policy Brief Brasil - Mortalidad Perinatal

De WikiEvipnetAM

Contenido

Tema

Mortalidade Perinatal

Subtema

Mortalidade fetal e neonatal precoce

Mensagens-Chave

Qual o Problema?

  • Apesar da expressiva redução nos últimos dez anos, a mortalidade infantil no Brasil ainda é um importante problema social. Existem profundas desigualdades entre regiões e grupos sociais, em especial nos estados do Norte e Nordeste brasileiros, que registram as mais elevadas taxas de mortalidade infantil do país. De uma forma geral, a faixa etária do óbito infantil que menos sofreu redução foi a neonatal precoce (de 0 a 6 dias), a qual hoje concentra o maior percentual das mortes em menores de um ano de idade. Por outro lado, o óbito fetal compartilha causas com o óbito neonatal precoce, e apesar de ser pouco conhecido e estudado no Brasil, também se insere no contexto das ações para a redução da mortalidade infantil.
  • A mortalidade perinatal em geral está vinculada a causas preveníveis, relacionadas ao acesso e utilização dos serviços de saúde, além da qualidade da assistência prenatal, ao parto e ao recém-nascido. Estima-se que 62% dos óbitos de nascidos vivos com peso ao nascer superior a 1500g são evitáveis, sendo as afecções perinatais o principal grupo de causas básicas, correspondendo a cerca de 60% das mortes infantis e 80% das mortes neonatais, com destaque para a prematuridade e suas consequências, como desconforto respiratório do recém-nascido, doença da membrana hialina, enterocolite necrosante, infecções específicas do período perinatal e asfixia (Lansky, 2009).
  • Nesse contexto, ações de Atenção Primária à Saúde (APS) têm demonstrada efetividade na redução da mortalidade infantil em geral, porém, o impacto na redução da mortalidade perinatal ainda é limitado. A questão é como ampliar o impacto das ações de APS sobre a mortalidade infantil perinatal e quais opções, com base nas melhores evidências disponíveis, a gestão local da saúde pode usar para obter maior efetividade na redução desse componente do óbito infantil, em especial no Norte e Nordeste do Brasil.


Box 1 - Conceitos chave relacionados com a mortalidade perinatal:

Mortalidade infantil e os Objetivos de Desenvolvimento do Milênio (ODM):

A redução da mortalidade infantil faz parte dos Objetivos de Desenvolvimento do Milênio (ODM), compromisso assumido pelos países integrantes da Organização das Nações Unidas (ONU), do qual o Brasil é signatário, para o combate à pobreza, à fome, às doenças, ao analfabetismo, à degradação do meio ambiente e à discriminação contra a mulher, visando o alcance de patamares mais dignos de vida para a população, uma vez que a mortalidade infantil reflete as condições de vida da sociedade (United Nations, 2000).

Taxa de mortalidade infantil:

Número de óbitos de menores de um ano de idade, por mil nascidos vivos, na população residente em determinado espaço geográfico, no ano considerado (RIPSA, 2008).

Taxa de mortalidade neonatal precoce:

Número de óbitos de 0 a 6 dias de vida completos, por mil nascidos vivos, na população residente em determinado espaço geográfico, no ano considerado (RIPSA, 2008).

Óbito fetal:

Óbito antes do nascimento com vida ocorrido a partir da 22ª semana completa de gestação, ou 154 dias ou fetos com peso igual ou superior a 500g ou estatura a partir de 25 cm (RIPSA, 2008).

Óbito perinatal:

Mortes que ocorrem entre a 28ª semana de gestação ao 7º dia após o nascimento (DeCS, 2010).

Taxa de mortalidade perinatal:

Número de óbitos ocorridos no período perinatal por mil nascimentos totais, na população residente em determinado espaço geográfico, no ano considerado (RIPSA, 2008).

Afecções perinatais:

Eventos ocorridos no período perinatal que afetam a saúde do feto ou da criança, podendo causar sua morte (grupo de causas básicas de óbito relacionado com o período perinatal pela classificação CID-10). necrosante (Lansky & França, 2009)



Quais as opções para o enfrentamento do problema?


  • Opção 1

Protocolo clínico para acompanhamento prenatal na APS

Implementar o protocolo clínico de acompanhamento prenatal aplicável por médico e enfermeiro, com pacote de exames, procedimentos clínicos e imunoprevenção para o rastreamento e prevenção de patologias relacionadas com as afecções perinatais; e realizar a classificação de risco durante o acompanhamento prenatal segundo modelo preconizado pela OMS.

  • Opção 2

Aumento do intervalo de tempo entre gestações

Promover e ampliar o acesso ao planejamento familiar na APS mediante o uso orientado de métodos contraceptivos, para estabelecer intervalo de tempo mais adequado entre gestações (entre 2 a 6 anos).

  • Opção 3

Presença de acompanhante para suporte precoce e contínuo à gestante durante o trabalho de parto

Garantir o direito da gestante à presença de acompanhante capacitado e de sua escolha para realização de suporte precoce e contínuo à gestante durante o trabalho de parto.

  • Opção 4

Uso de corticosteróides para prevenir desconforto respiratório em prematuros

Garantir o uso oportuno de corticosteróides para prevenção das afecções relacionadas à prematuridade, com ou sem ruptura de membranas.


Considerações acerca das opções propostas

A implementação do protocolo de acompanhamento prenatal pode oportunizar o tratamento adequado no âmbito da atenção primária, reduzindo os riscos de intercorrências na gestação, melhorando o prognóstico da gestação e reduzindo a mortalidade perinatal.

Barreiras culturais podem dificultar a implementação de algumas opções, estando ora relacionadas aos próprios usuários dos serviços de saúde, ora aos profissionais e serviços de saúde responsáveis pela assistência prenatal, ao parto e ao neonato, ora com as duas instâncias. Também há barreiras de natureza estrutural quanto à implementação de opções que dependem da disponibilidade de recursos humanos qualificados.


Box 2 – Considerações sobre a equidade na implementação das opções

As desigualdades entre regiões e grupos sociais observadas no Brasil, ensejam a discussão da equidade no acesso aos serviços de saúde, especialmente nos sistemas locais, responsáveis pelas ações de APS. As ações podem ter impactos diferentes em grupos sociais distintos dentro da mesma região e embora as opções apresentadas não sejam sinérgicas, no sentido de que tenham que necessariamente ser implementadas de forma conjunta e completa, a aplicação prática poderá ser articulada pela sua viabilidade para a gestão local, localizando-se no âmbito da governabilidade da tomada de decisão em sistemas de saúde locais, regionais ou nacionais, independente da sua dimensão estrutural. Também é importante considerar as barreiras à implementação das opções, especialmente aquelas localizadas no campo da cultura e representações sociais de usuários e profissionais do sistema de saúde.

Mortalidade perinatal como indicador de qualidade e de acesso dos serviços de saúde

A mortalidade perinatal, que compreende os óbitos fetais e neonatais precoces tem sido recomendada como o indicador mais apropriado para a análise da assistência obstétrica e neonatal e de utilização dos serviços de saúde, de modo a dar visibilidade ao problema e propiciar a identificação das ações de prevenção para o alcance de ganhos mútuos na redução da morte fetal e neonatal precoce evitável (Brasil, 2009).

Objetivos desta síntese de evidências para políticas de saúde

A evidência apresentada poderá ser utilizada para: 1) esclarecer e priorizar os problemas nos sistemas de saúde, 2) o quadro de políticas e opções do programa para solucionar os problemas e descrever seus benefícios, danos e custos, 3) identificar as barreiras para implementação de opções preferenciais e descrever os benefícios, danos e custos de implementação de estratégias que abordem estas barreiras e 4) conceber planos de monitoramento e avaliação.


Contexto e antecedentes

As desigualdades sociais entre regiões e populações no Brasil se reproduzem nas taxas de mortalidade infantil, constituindo um relevante problema de saúde a ser enfrentado por toda a sociedade. Apesar do declínio da mortalidade infantil na última década, as taxas encontradas nas regiões Norte e Nordeste são consideradas elevadas e incompatíveis com o desenvolvimento do país, ressaltando as persistentes desigualdades regionais e entre grupos sociais e econômicos, com concentração dos óbitos na população mais pobre. Diferente de outros países que alcançaram a redução simultânea da mortalidade pós-neonatal e neonatal, como Cuba, Chile e Costa Rica, o Brasil não conseguiu mudanças significativas do componente neonatal nas últimas décadas (Lansky et al, 2009). Tendo em vista que essas mortes são consideradas evitáveis na sua maioria, intervenções para sua redução podem estar ligadas a mudanças estruturais nas condições de vida da população, mas também a ações diretas definidas pelas políticas públicas de saúde.


Box 3 – Mortalidade perinatal como indicador de qualidade e de acesso dos serviços de saúde:

A mortalidade perinatal, que comprende os óbitos fetais e neonatais precoces com peso ao nascer a partir de 500 g e/ou 22 semanas de idade gestacional tem sido recomendada como o indicador mais apropriado para a análise da assistência obstétrica e neonatal e de utilização dos serviços de saúde, de modo a dar visibilidade ao problema e propiciar a identificação das ações de prevenção para o alcance de ganhos mútuos na redução da morte fetal e neonatal precoce evitável (BRASIL, 2009).

Descrição do Problema

Evolução da Mortalidade infantil no Brasil

As taxas de mortalidade infantil relativas ao componente neonatal precoce no Brasil, especialmente no Norte e Nordeste, não alcançaram a mesma redução que a taxa de mortalidade infantil geral na última década. O problema deve ser caracterizado a partir da dificuldade em reduzir óbito neonatal precoce no Brasil, especialmente no Norte e Nordeste. As afecções perinatais são a principal causa do óbito infantil no Brasil e estão relacionadas principalmente a inadequação ou inexistência de acompanhamento prenatal e capacidade de resolução no âmbito hospitalar.

Dentre os principais determinantes do óbito infantil no Brasil, estão as condições sócio-econômicas, sendo a mortalidade infantil concentrada em populações marcadas pela desigualdade social de forma ampla. Entretanto, o acesso aos serviços de atenção básica tem potencial de alterar o perfil do óbito infantil, reduzindo o seu risco e assim influenciando positivamente na qualidade de vida.

Entre os anos de 1990 e 2007, a mortalidade infantil no Brasil decresceu, apresentando redução média de 59,%. O aumento do acesso ao saneamento básico, a queda da taxa de fecundidade, a melhoria geral das condições de vida, da segurança alimentar e nutricional e do grau de instrução das mulheres, maior acesso aos serviços de saúde e ampliação da cobertura da Estratégia de Saúde da Família, o avanço das tecnologias médicas, em especial a imunização e a terapia de reidratação oral, e o aumento da prevalência do aleitamento materno, são apontados, dentre outros, como fatores responsáveis pela mudança no perfil da mortalidade infantil no país (Lansky et al, 2009; Frias et al, 2009). Entretanto, são observadas grandes diferenças regionais, como é o caso da região Nordeste, que apesar de ter experimentado a maior queda geral das últimas décadas, suas taxas, juntamente com a região Norte ainda são as mais elevadas do país. A taxa de mortalidade infantil no Nordeste em 2007 foi 40% maior do que a taxa nacional e 2,1 vezes maior do que a taxa da região Sul (Brasil, 2009).

Dentre os estratos etários da mortalidade infantil, o componente pós-neonatal (28 dias a um ano de vida incompleto) sofreu a maior queda e o componente neonatal precoce (0 a 6 dias de vida) a menor redução. Nos dias de hoje, a mortalidade neonatal (0 a 27 dias de vida) tem a maior representação em termos proporcionais na mortalidade infantil no Brasil, representando até 70% do óbito infantil em todas as regiões do Brasil. Nesse contexto, o componente neonatal precoce responde por cerca de 50% das mortes infantis no Brasil, passando a ter uma grande importância, suscitando ações para o seu controle, demandando também mobilização e priorização na agenda dos gestores da saúde.


Box 4 – Mortalidade infantil no Brasil, avanços e desigualdade

Existem profundas diferenças regionais da mortalidade infantil. Entre 1990 e 2007, a maior queda nas taxas ocorreu na região Nordeste. Porém, os estados das regiões Nordeste e Norte ainda apresentam elevados níveis de mortalidade infantil, evidenciando que as desigualdades sócio-econômicas se reproduzem nas iniquidades em saúde, especialmente no Nordeste, que em 2007, apresentou taxa média de mortalidade infantil 40% maior do que a taxa nacional, observando-se uma importante concentração relativa do óbito nos estados dessa região. Os estados do Nordeste ocupam nove, dentre as primeiras dez colocações no ranking da mortalidade infantil no Brasil (BRASIL, 2009).


Ações para a redução da mortalidade infantil perinatal

As ações de acompanhamento à gestação e ao puerpério no âmbito da Atenção Primária à Saúde (APS) são desenvolvidas pela estratégia Saúde da Família em todos os estados da federação, com presença em 5.235 municípios brasileiros (94,1%), 29.300 equipes de SF cobrindo 49,5 da população brasileira (93.178.011 de pessoas). No Norte e Nordeste do país estão as maiores coberturas da SF, o que deveria potencializar os melhores resultados na APS, especialmente quanto à saúde infantil. (Brasil, 2009)

Dentre as ações com impacto para a redução da mortalidade infantil no âmbito da APS estão aquelas relacionadas com a qualidade do acompanhamento prenatal: número de consultas de prenatal realizadas, exames do protocolo de acompanhamento prenatal previsto na Política de Humanização do Pré-Natal e Nascimento (PHPN), instituída pela Portaria/GM nº569/2000. Essas ações representam, em face da abrangência da cobertura da Saúde da Família, o principal determinante da redução da mortalidade infantil no Brasil quanto ao acesso aos serviços de saúde, notadamente na APS.

A PHPN prevê três componentes de incentivo para o acompanhamento prenatal, referentes aos níveis de atenção à gestante, ao parto e ao neonato, e se baseia nos seguintes princípios:

  • toda gestante tem o direito ao acesso a atendimento digno e de qualidade no decorrer da gestação, parto e puerpério;
  • toda gestante tem direito de conhecer e ter assegurado o acesso à maternidade em que será atendida no momento do parto;
  • toda gestante tem direito à assistência ao parto e ao puerpério e que seja realizada de forma humanizada e segura, de acordo com os princípios gerais e condições estabelecidas pelo conhecimento médico; e
  • todo recém-nascido tem direito à assistência neonatal de forma humanizada e segura.

Os dados do Sistema de Informação sobre Nascidos Vivos (SINASC) e do Sistema de Informação sobre Mortalidade (SIM) permitem perceber a persistência das iniqüidades sócio-econômicas em nível regional e quanto aos grupos sociais, uma vez que os óbitos infantis continuam se concentrando especialmente entre famílias de baixa renda. Por outro lado, a falta de acesso a serviços de atenção ao parto de qualidade também pode ser um fator relevante para o problema, uma vez que a qualidade da atenção hospitalar é determinante para o desfecho da gestação, em face da sua resolutividade.

O Pacto pela Redução da Mortalidade Infantil, firmado entre o Ministério da Saúde, governos estaduais e gestores municipais para a redução da mortalidade infantil em 250 municípios do Nordeste e da Amazônia Legal considerados prioritários pela concentração de óbitos infantis entre aos anos de 2000 e 2007, prevê a implementação de ações para acelerar a redução das desigualdades e reduzir em, no mínimo, 5% ao ano a mortalidade infantil, especialmente no componente neonatal. As ações previstas abrangem qualificação da APS e do sistema hospitalar para garantir a melhoria da qualidade do acompanhamento prenatal, parto e neonato, impactando, assim sobre a mortalidade infantil nessas regiões.


Evitabilidade dos óbitos infantis no Brasil

No Brasil, estima-se que cerca de 60% dos óbitos neonatais ocorram por causas evitáveis (Brasil, 2009). As principais falhas que contribuem para as altas taxas de mortalidade fetal e neonatal precoce são relacionadas à qualidade da atenção prenatal, diagnóstico de alterações na gravidez, manejo obstétrico e atendimento do recém-nascido na sala de parto (reanimação). Dessa forma, os principais problemas que conduzem ao desfecho negativo da gestação são relacionados a falhas na capacidade prevenção e resposta em face de intercorrências durante a gestação, parto e puerpério, coincidindo com o período perinatal.

Opções para abordar o Problema

Muitas opções podem ser identificadas e selecionadas para enfrentar o problema da mortalidade infantil perinatal no Norte e Nordeste do Brasil. Para a discussão sobre os potenciais e barreiras de cada opção, a fim de analisar sua viabilidade, quatro opções foram selecionadas: 1ª - implementação de protocolo clínico para o manejo do acompanhamento prenatal na APS; 2ª - aumento do espaço de tempo entre gestações; 3ª - presença de acompanhante para suporte precoce e contínuo à gestante durante o trabalho de parto e 4ª – Uso do corticosteróides para prevenir desconforto respiratório em prematuros.

O foco dessa seção é a discussão acerca das opções selecionadas e o que é conhecido sobre as mesmas. Na próxima seção serão analisadas as barreiras para a adoção e implementação das opções e possíveis estratégias para enfrentar as barreiras identificadas.


Opção 1

  • Opção 1 - Protocolo clínico para o manejo do acompanhamento prenatal na APS

Implementar o protocolo clínico de acompanhamento prenatal (aplicável por médico e enfermeiro), com pacote de exames, procedimentos clínicos e imunoprevenção para o rastreamento e prevenção de patologias relacionadas com as afecções perinatais; e realizar a classificação de risco durante o acompanhamento prenatal segundo modelo preconizado pela OMS.

Tabela 1: Sumário de achados da evidência científica (revisões sistemáticas/estudos de custo efetividade/ensaios clínicos controlados) relevantes para a Opção 1

Categorias dos achados Síntese dos achados mais recentes
Benefícios
  • Em um grande ensaio clínico controlado multicêntrico (Villar, 2001), no qual se compararam dois componentes do controle prenatal, a frequência das consultas e o tipo de profissional de saúde (médico especialista e médico generalista ou parteira), a redução moderada do número de consultas pré-natais não se associou com o aumento de resultados maternos ou perinatais adversos. Em comparação com o controle prenatal realizado pelo médico obstetra, as mulheres se mostraram mais satisfeitas com a atenção prestada pela parteira ou o médico generalista.
  • Duas amplas revisões não sistemáticas da literatura (Bergsjo, 1997; Villar 1998) e um estudo de custo-efetividade (Darmstadt, 2005) avaliaram as atividades que demonstraram ser efetivas para a sobrevida neonatal e em função das quais se pode planejar a frequência dos controles e o tipo de profissional. Estas atividades se encontram detalhadas no Manual de Atividades Clínicas para o Modelo de Controle Prenatal da OMS com adaptações específicas para situações de relevância local (tais como paludismo ou HIV) (OMS, 2002).
  • Uma revisão sistemática (Laurant, 2004), recente e de excelente qualidade, avaliou a substituição de médicos por enfermeiras na atenção primária quanto aos resultados dos pacientes, o processo de atenção e a utilização de recursos. Embora a qualidade metodológica dos estudos incluídos seja moderada, os resultados sugerem que as enfermeiras adequadamente treinadas podem proporcionar aos pacientes a mesma atenção de alta qualidade que os médicos da atenção primária, com resultados de saúde similares.
Danos potenciais
  • Nos três estudos clínicos incluídos na revisão (Villar, 2001), no grupo de controle prenatal a cargo de parteiras ou médico generalista, se observou maior porcentagem de apresentações fetais anormais. Também se observou uma redução significativa dos índices de hipertensão arterial causada pela gravidez e pré-eclampsia no grupo controle prenatal a cargo de parteira ou médico generalista, quando comparado com o grupo de sob atenção tradicional. Isso pode significar uma menor incidência ou falha de detecção.
Custos ou custo/efetividade em relação à situação atual
  • Um grande ensaio clínico controlado (Villar, 2001) realizou análises econômicas minuciosas em dois (Cuba e Tailândia) dos quatro países que participaram da investigação. Os resultados globais demonstraram que os custos por gravidez para as mulheres e prestadores de serviços de saúde foram mais baixos no modelo de controle prenatal com um número reduzido de consultas em comparação com o modelo de rotina.
  • A substituição de médicos por enfermeiras pode reduzir os custos diretos da atenção, em grande medida devido às diferenças salariais entre médicos e enfermeiras. No entanto, estas diferenças podem variar de um lugar para outro e ao longo do tempo.
Incertezas em relação aos benefícios, danos potenciais e riscos, de modo que o monitoramento e avaliação sejam garantidas se a opção for escolhida.
  • Os profissionais de saúde que realizam o controle prenatal de rotina convencional deveriam capacitar-se nos métodos e atividades com objetivo de implementar esta intervenção. Além disso, é possível que seja necessário realizar ações de educação em saúde para os prestadores de serviço e público nas regiões onde não se aceita de forma ampla o controle prenatal que não esteja a cargo do obstetra.
  • Os sistemas de registros rotineiros deveriam ser utilizados para monitorar o cumprimento das atividades a serem realizadas em cada visita prenatal, bem como os resultados maternos e perinatais.
Principais elementos da opção (se ela já foi implementada/testada em outro lugar)
  • Quanto aos modelos de atenção prenatal, o essencial não é o aumento nem a redução da quantidade de consultas pré-natais, mas a implementação daquelas atividades que demonstrarão ser efetivas em função das quais se podem planificar a frequência dos controles e o tipo de prestador adequado. As atividades que demonstraram ser efetivas na sobrevida neonatal, a serem implementadas no controle prenatal incluem: 1) suplementação de ácido fólico (no período pré-concepcional), 2) imunização antitetânica, 3) detecção e tratamento da sífilis, 4) detecção precoce, prevenção e tratamento da pré-eclâmpsia e eclâmpsia, 5) suplementação de cálcio para pacientes com baixa ingestão, 6) tratamento de paludismo, e 7) detecção e tratamento de bacteriúria assintomática.
Percepção dos sujeitos sociais envolvidos na opção, quanto à sua efetividade
  • As mulheres se mostraram mais satisfeitas com a atenção proporcionada por uma parteira ou médico generalista do que com a atenção realizada por obstetras. Os demais resultados de satisfação foram variáveis nos estudos incluídos, porém, no geral, mostraram certo grau de preocupação pelo número reduzido de consultas, bem como um número maior de mulheres se mostrou mais satisfeitas com a duração da consulta no modelo de número reduzido de consultas prenatais.
  • Somente um estudo clínico informou sobre a opinião dos profissionais de saúde acerca do controle prenatal, e os resultados deste estudo demonstram um mesmo nível de satisfação quanto ao número de consultas e a informação ministrada no novo modelo, porém também foi indicado que os prestadores de saúde se mostraram mais satisfeitos com a duração das consultas. A satisfação do paciente foi maior quando as enfermeiras, e não os médicos, realizaram a atenção no primeiro contato, no caso de assistência de urgência. Também se encontrou maior satisfação do paciente com doenças crônicas com o tratamento quanto à atenção estava a cargo de uma enfermeira.

Opção 2

  • Opção 2 - Aumento do intervalo de tempo entre gestações

Promover e ampliar o acesso ao uso orientado de métodos contraceptivos no âmbito da APS, com foco no planejamento familiar, para estabelecer intervalo de tempo mais adequado entre gestações (de 2 a 6 anos).

Tabela 2: Sumário de achados na evidência científica (revisões sistemáticas/estudos de custo efetividade/ensaios clínicos controlados) relevantes para a Opção 2

Categorias dos achados Síntese dos achados mais recentes
Benefícios
  • Uma revisão não sistemática, mas muito completa (Cleland, 2006), mostrou a partir da análise de vários estudos, que a promoção do planejamento familiar em países com altos índices de natalidade tem o potencial de evitar até 10% da mortalidade infantil e até 32% das mortes maternas. Outro aspecto importante destacado como benefício nesta revisão é a redução da pobreza e da fome, uma vez que os programas de planejamento familiar efetivos reduzem o intervalo de fecundidade (número de filhos) entre ricos e pobres, e contribuem substancialmente para a redução da pobreza. Em vários países, programas de planejamento familiar aumentaram a prevalência de práticas anticonceptivas de 10 para 60% e contribuíram na redução da fecundidade nos países em desenvolvimento de 6 nascimentos por mulher para cerca de 3.
  • Sobre o intervalo entre as gestações, uma revisão sistemática recente (Conde-Agudelo, 2007) destaca a promoção do espaçamento maior entre os nascimentos como um componente importante de estratégias de planejamento familiar, uma vez que quanto menor este intervalo maior os riscos de resultados maternos adversos. Com relação aos riscos para o neonato, tanto Conde-Agudelo (2007) como Cleland (2006) destacam que as gestações que ocorrem em um intervalo de até 18 meses após um nascimento vivo têm mais riscos de morte fetal, baixo peso ao nascer, nascimento prematuro e tamanho pequeno comparado com a idade gestacional.
  • Um estudo multicêntrico de larga escala (Rutstein, 2005) provê forte evidência que o espaçamento entre nascimentos maior que 36 meses aumenta as chances de sobrevivência do neonato e o seu bem-estar nutricional.
  • Um maior uso do planejamento familiar contribui para um espaçamento mais saudável entre as gestações.


Danos potenciais
  • Não há contradição entre o respeito pelos direitos reprodutivos, uma forte advocacia por famílias menores e a adoção massiva de métodos anticonceptivos efetivos. (Cleland, 2006)
  • Os estudos identificados não apontam danos potenciais para as estratégias de planejamento familiar que promovem um maior espaçamento entre os nascimentos
Custos ou custo/efetividade em relação à situação atual
  • Não foi encontrado um estudo específico sobre custo/efetividade do planejamento familiar. Entretanto, a revisão de Cleland (2006) relata que, no ano de 2000, cerca de 20% da mortalidade e morbidade global relacionadas a causas obstétricas poderiam ter sido evitadas se as mulheres que desejaram postergar ou evitar a gravidez tivessem usado anticonceptivos de maneira efetiva. Aproximadamente um milhão das 11 milhões de mortes por ano de crianças menores de 5 anos poderiam ser evitadas se fosse eliminado o intervalo inferior a 2 anos entre as gestações.
  • O planejamento familiar é uma das formas mais custo-efetivo para reduzir a mortalidade infantil.
Incertezas em relação aos benefícios, danos potenciais e riscos, de modo que o monitoramento e avaliação sejam garantidas se a opção for escolhida.
  • Embora uma revisão sistemática muito recente (Yakey, 2009) não tenha conseguido fortes evidências acerca da efetividade do uso de anticonceptivos para a prevenção de gravidez não desejada e maior espaçamento entre gestações, impactando assim na redução da mortalidade infantil, a anticoncepção ainda é o principal elemento das estratégias de planejamento familiar.
  • A satisfação progressiva das necessidades das famílias através de um melhor acesso aos serviços contraceptivos é fundamental para aumentar a efetividade dos programas de planejamento familiar. (Cleland, 2006)


Principais elementos da opção (se ela já foi implementada/testada em outro lugar)
  • As três revisões identificadas relatam uma grande quantidade de estudos de vários países, especialmente países em desenvolvimento. A revisão não sistemática de Cleland (2006) analisa séries históricas sobre dinâmica populacional e planejamento familiar desde 1960. O Brasil foi um dos países analisados e destacados nesta revisão.
Percepção dos sujeitos sociais envolvidos na opção, quanto à sua efetividade
  • A revisão de Cleland (2006) destaca que o planejamento familiar efetivo em países em desenvolvimento pode: reduzir a distância entre ricos e pobres e contribuir substancialmente para a redução da pobreza; liberar a mulher da reprodução involuntária; aumentar a participação das mulheres na força de trabalho à medida que cai a fecundidade; e permitir o direito humano fundamental de eleger o número de filhos e o espaçamento entre eles.

Opção 3

  • Opção 3 - Presença de acompanhante para suporte precoce e contínuo à gestante durante o trabalho de parto

Garantir o direito da gestante à presença de acompanhante capacitado de sua escolha para realização de suporte precoce e contínuo à gestante durante o trabalho de parto.

Tabela 3: Sumário de achados na evidência científica (revisões sistemáticas/estudos de custo efetividade/ensaios clínicos controlados) relevantes para a Opção 3

Categorias dos achados Síntese dos achados mais recentes
Benefícios
  • Uma revisão sistemática recente e de muito boa qualidade (Hodnett, 2009) aponta que as mulheres que tiveram apoio contínuo no intraparto apresentaram menor tendência a necessitar de analgesia e de parto cesárea ou a relatar insatisfação com o parto. No geral, o apoio contínuo no trabalho de parto traz mais benefícios quando a pessoa que deu apoio não é membro da equipe do hospital (acompanhante), quando o apoio teve início precocemente no parto e quando foi realizado em locais em que a anestesia epidural não estava rotineiramente disponível.
  • Uma meta-análise não tão recente (Scott, 1999), aponta que o apoio contínuo ao trabalho de parto diminui a necessidade de analgesia, do uso de ocitocina e reduz a necessidade do uso de fórceps e da cesariana. O apoio contínuo do acompanhante ao trabalho de parto traz grande benefício para o desfecho do trabalho de parto.
  • Outra revisão sistemática, não muito menos recente (Zhang, 1996) e de qualidade moderada, aponta que o suporte contínuo ao trabalho de parto realizado por acompanhante diminuiu a duração do parto, aumentou a taxa de partos vaginais espontâneos (diminuindo a taxa de cesárea, menos uso de ocitocina e de fórceps). Essa revisão conclui que mulheres com suporte contínuo também reportam maior satisfação e melhor experiência de pós-parto, e que o apoio do acompanhante no trabalho de parto pode trazer efeitos positivos em especial em mulheres jovens ou primíparas.
  • Uma revisão não sistemática (Brüggeman, 2005) da literatura publicada entre os anos de 1998 e 2004 sobre o suporte contínuo durante o trabalho de parto aponta que, de maneira geral, os resultados do suporte são favoráveis, destacando-se: redução da taxa de cesarianas, da analgesia/medicamentos para alívio da dor, da duração do trabalho de parto, da utilização de ocitocina e produzindo aumento na satisfação materna com a experiência vivida. Essa revisão indica que os benefícios são mais acentuados quando o provedor de suporte não é um profissional de saúde.
  • Outro estudo de boa qualidade, porém não muito recente (Hofmeyer, 1991) aponta que mulheres que receberam suporte emocional durante o trabalho de parto por voluntárias sem experiência em enfermagem apresentaram menor pressão sanguínea diastólica, menos uso de analgesia e menor ansiedade durante o trabalho de parto. Elas amamentaram por mais tempo e com intervalos mais flexíveis.


Danos potenciais Não há danos potenciais relatados.
Custos ou custo/efetividade em relação à situação atual
  • Não foram encontrados estudos específicos sobre os custos relacionados com a presença do acompanhante para suporte contínuo ao parto, mas considerando que a cesariana, o uso de fórceps e outras intervenções potencializam o risco materno e neonatal, a aplicação da opção poderia reduzir custos para sistema de saúde, uma vez que existem evidências da redução da necessidade destas intervenções durante o parto.
Incertezas em relação aos benefícios, danos potenciais e riscos, de modo que o monitoramento e avaliação sejam garantidas se a opção for escolhida.
  • Os estudos disponíveis não avaliam o acompanhante escolhido pela parturiente como um provedor de suporte, o que constitui lacuna de conhecimento a ser preenchida.
  • Há incertezas ou pouca informação sobre os efeitos do suporte contínuo intraparto e o bem-estar no pós-parto.
  • Não há evidências sobre a melhor abordagem para garantir um apoio eficaz e contínuo, sob condições variáveis de parto. Comparações de diferentes modelos de apoio contínuo seriam úteis.


Principais elementos da opção (se ela já foi implementada/testada em outro lugar)
  • O suporte contínuo de acompanhante, não integrante da equipe de assistência ao parto, traz benefícios a todas as mulheres, especialmente as primíparas, diminui a duração do trabalho de parto, a necessidade de analgesia e de ocitocina, reduz a taxa de cesarianas e aumenta a satisfação materna com a experiência do parto.
  • Todas as mulheres deveriam ter suporte contínuo de acompanhante durante o parto.


Percepção dos sujeitos sociais envolvidos na opção, quanto à sua efetividade
  • Os sujeitos envolvidos nas pesquisas analisadas tiveram aumento da satisfação com a experiência do parto com o apoio contínuo feito pelo acompanhante (Hodnett, 2009).
  • Um estudo não muito recente (Hofmeyer, 1991) mostrou que mulheres assistidas por acompanhantes amamentaram por mais tempo, apresentaram maior auto-estima, menos depressão, referiam estar mais felizes e mais aptas a cuidar dos seus bebês.

Opção 4

  • Opção 4 - Uso de corticosteróides para prevenir desconforto respiratório em prematuros

Garantir o uso oportuno de corticosteróides para tratamento das afecções relacionadas com ou sem ruptura de membranas nos casos de prematuridade.

Tabela 4: Sumário de achados na evidência científica (revisões sistemáticas/estudos de custo efetividade/ensaios clínicos controlados) relevantes para a Opção 4


Categorias dos achados Síntese dos achados mais recentes
Benefícios
  • Uma revisão sistemática muito recente e de excelente qualidade (Roberts, 2006), demonstrou que a administração antenatal de corticóides para mulheres com risco de parto prematuro está associada à redução significativa da mortalidade neonatal precoce.
  • O procedimento reduz de forma geral o óbito neonatal e os principais efeitos da prematuridade tais como o desconforto respiratório, enterite necrosante, hemorragia intraventricular, necessidade de internação na neonatologia e infecções sistêmicas nas primeiras 48 horas de vida. Por outro lado, a administração de corticóides antenatais com finalidade profilática não aumentou os riscos maternos de morte, corioamnionite ou sepse puerperal e demonstrou ser efetivo mesmo nos casos de ruptura prematura das membranas e nos transtornos hipertensivos da gravidez.
  • Embora a maioria dos estudos revisados tenha sido realizada em países industrializados, não há razões de fundo biológico ou social para que a efetividade do tratamento com corticosteróides não seja reproduzida em populações com características socioeconômicas diferenciadas.
  • Quanto ao corticóide de escolha, uma revisão sistemática muito recente (Brownfoot, 2008) sugere que a dexametasona poderia ter alguns benefícios com relação à betametasona, particularmente por apresentar menor incidência de hemorragia intraventricular. Um estudo de menor abrangência sugere que a via de administração intramuscular apresentaria vantagens para o neonato, se comparado com a administração via oral.
  • No que diz respeito à melhor posologia para o tratamento, uma revisão sistemática (Crowther, 2007) que analisou cinco estudos (2028 pacientes) sugere benefícios para os neonatos expostos a doses repetidas de corticóides, em comparação com uma única dose. Entretanto, um estudo clínico com 1858 pacientes publicado posteriormente (Murphy 2008), mostrou não haver diferenças entre as posologias, entretanto, este estudo, assim como a revisão sistemática antes mencionada apontam para a diminuição no peso ao nascer, da circunferência cefálica e de outras medidas antropométricas em neonatos expostos a doses repetidas de corticóides.
Danos potenciais
  • Não foram identificados efeitos adversos maternos ou fetais no uso de corticosteróides com fins profiláticos para o parto prematuro em dose única. Estudos sobre os efeitos a longo prazo demonstraram que os benefícios dos corticóides se mantiveram na infância, bem como não foram verificados efeitos adversos em adultos expostos aos corticóides no útero. Estudos sobre os efeitos a longo prazo demostraram que os benefícios dos corticóides se mantiveram na infância, bem como não foram verificados efeitos adversos em adultos expostos aos corticóides no útero.
  • A administração de doses continuadas de corticóides pode estar relacionada ao menor peso ao nascer, menor circunferência cefálica e alteração de outras medidas antropométricas neonatais.
Custos ou custo/efetividade em relação à situação atual
  • Um grande estudo de custo-efetividade (Simpson, 1995) demonstrou que a extensão da administração de corticóides profiláticos a todas as mulheres com trabalho de parto prematuro resultaria em uma redução significativa dos custos para o sistema de saúde, além do melhoramento da saúde dos bebês prematuros.
Incertezas em relação aos benefícios, danos potenciais e riscos, de modo que o monitoramento e avaliação sejam garantidas se a opção for escolhida.
  • São limitadas as evidências sobre os benefícios da administração de corticóides nos casos com risco de nascer muito prematuro (antes das 26-28 semanas), ou próximo do término da gestação (34-36 semanas).
  • Não há evidência conclusiva a respeito do melhor tratamento para gestação múltipla (gêmeos).
  • Não se avaliou a eficácia do tratamento na comunidade, em mulheres com risco aumentado de parto prematuro.


Principais elementos da opção (se ela já foi implementada/testada em outro lugar)
  • Um dos estudos incluídos numa revisão sistemática recente e de ótima qualidade (Roberts, 2006) foi realizado no Brasil.
  • A administração de corticóides para mulheres em risco de parto prematuro reduz a mortalidade neonatal e os efeitos específicos da prematuridade.
  • O uso de corticóides em todas as mulheres com risco de parto prematuro reduz os custos para o sistema de saúde.
  • Todas as mulheres com risco de parto de prematuro devem receber corticóides antenatais em única dose no momento da admissão no serviço de assistência ao parto.
Percepção dos sujeitos sociais envolvidos na opção, quanto à sua efetividade
  • Não foi avaliado.


Potenciais barreiras à implementação das opções

  • Opção 1 - Protocolo clínico para o manejo do acompanhamento prenatal na APS

Existem diferenças significativas entre os países com alta renda e aqueles de média e baixa renda com relação aos índices de saúde perinatal, a distribuição da população (rural ou urbana) e no acesso à atenção de saúde. Entretanto, os maiores estudos incluídos na revisão sistemática de controle prenatal foram conduzidos no Zimbabwe, Argentina, Cuba, Tailândia e Arábia Saudita, e sugerem que estes resultados poderiam ser aplicáveis a países com condições similares.

Com respeito à substituição de médicos por enfermeiros, todos os estudos incluídos na revisão foram conduzidos em países ricos, e não provêm dados de qualidade referente a seu impacto econômico, especialmente em países de média e baixa renda.


- Paciente/Indivíduo: Ao início da intervenção, deve-se informar às mulheres sobre o número de visitas, duração e conteúdos gerais de modo que não se sintam preocupadas. Deve-se ter em conta as opiniões das mulheres e de suas famílias no momento de planejar as atividades de controle prenatal de baixo risco e a escolha dos profissionais responsáveis de sua implementação.

- Trabalhadores de saúde: Deve-se capacitar os trabalhadores de saúde na utilização do formulário de classificação de risco e nas atividades a desenvolver em cada uma das visitas de prenatal. Deve-se ter em conta os temores sobre a possível perda de ingressos por parte dos profissionais de saúde (menos número de consultas, substituição de obstetras por médicos generalistas ou parteras, substituição de médicos por enfermeiras).

- Organização: Deve-se garantir um sistema de referência e contra-referência oportuno e efetivo para aquelas pacientes que necessitem visitas adicionais ou cuidados especiais, incluindo um sistema de registro (centralizado ou em poder da paciente). Atendendo as preocupações das mulheres com respeito ao espaçamento das visitas prenatais proposto pelo modelo da OMS, se pode articular outros tipos de atividades (promoção de saúde, nutrição, planejamento familiar, etc) para estas visitas adicionais, para manter o vínculo entre os usuários e o sistema de saúde.

- Sistema: O sistema de saúde do Brasil propõe um modelo de atenção prenatal baseado em 7 consultas, e inclui todas as atividades propostas pelo modelo de controle prenatal da OMS. Os conteúdos e as intervenções em cada uma das consultas devem ser revisados, desaconselhando aqueles não efetivos ou desnecessariamente reiterados, e substituí-los por atividades de promoção da saúde e de acolhimento. Deve-se implementar o formulário de classificação de risco proposto pela OMS para ser aplicado a todas as grávidas na primeira consulta. Deve-se articular todos os níveis de atenção (incluída a disponibilidade de transporte) a fim de dar uma resposta efetiva e oportuna às demandas de níveis especiais de atenção.



  • Opção 2 - Aumento do intervalo de tempo entre gestações

Em 1960, o Brasil tinha uma taxa de fecundidade de 6,2 e uma alta taxa de abortos ilegais. De 1964 a 1985 não houve ação governamental para frear o crescimento demográfico. Em 1985 o planejamento familiar esteve disponibilizado dentro dos serviços de saúde governamentais, mas com uma provisão errática. Ainda assim, em 1986 a taxa de fecundidade caiu para 3,5 nascimentos por mulher e em 1996 ficou reduzido a 2,5. Em 1996, a prevalência da anticoncepção chegou a 77% entre as mulheres casadas, sendo a esterilização (40%) o método mais frequente, seguido pelos anticoncepcionais orais (21%) e os preservativos (4%).

As revisões encontradas não incluem dados específicos sobre o intervalo de nascimentos no Brasil, mas confirma, a partir de análise de tendências em vários países, que uma maior utilização do planejamento familiar contribui para um espaçamento mais saudável entre os nascimentos.


- Paciente/Indivíduo:Deve-se realizar esforços de mobilização social para fortalecer a idéia do planejamento familiar. Deve-se buscar criar uma ampla coalisão de apoio entre setores chave da sociedade, incluindo líderes religiosos, lideranças da população e os grupos profissionais. A mobilização de apoio no nível comunitário, como em grupos de mães, contribui para a conscientização e adesão ao planejamento familiar.

- Trabalhadores de saúde: Deve-se capacitar os profissionais de saúde da Atenção Primária para a abordagem do planejamento familiar e acompanhamento da utilização dos métodos.

- Organização: Deve-se reorientar os programas de atenção à saúde da mulher para coincidir com as atuais necessidades insatisfeitas do planejamento familiar, aumentando ainda mais os requerimentos de recursos. Deve-se assegurar que o planejamento familiar seja parte integral dos protocolos básicos de saúde da mulher. Deve-se garantir a provisão de anticonceptivos para todas as mulheres atendidas pelo serviço.

- Sistema: Como a maior parte dos programas de planejamento familiar públicos tem proporcionado aos usuários serviços gratuitos ou de muito baixo custo nos centros de saúde, os custos podem representar uma barreira para sustentabilidade dos serviços de planejamento familiar. O custo dos anticonceptivos não deve ser um elemento decisivo de escolha de métodos de planejamento familiar e o financiamento deve ser sustentável. O êxito depende mais do compromisso político e da capacidade organizativa do que da disponibilidade de recursos.




  • Opção 3 - Garantir a presença de acompanhante durante o trabalho de parto

A presença de acompanhante, no Brasil, é um direito da parturiente antes, durante e após o trabalho de parto. Existe uma lei federal, conhecida como Lei do Parto Acompanhado, publicada sob o número 11.108, em 07 de abril de 2005, que garante a presença de acompanhante de escolha da parturiente na sala de parto. Apesar da existência de uma norma federal que garante o direito da parturiente a um importante elemento do parto humanizado, essa não tem sido a prática corrente nos serviços de saúde no Brasil. As evidências apontam que a presença do acompanhante reduz significativamente a ocorrência de cesarianas, a necessidade de analgesia, uso de fórceps e medicamentos, melhorando a evolução do parto, aumentando a satisfação da parturiente e evitando intercorrências que potencialmente significariam um risco adicional para mãe e bebê.

A questão a ser analisada se refere à mudança da prática profissionais e institucional, assim como para a decisão política da gestão em promover essa mudança. Na verdade, a efetividade dessa opção depende do quanto as pessoas estão convencidas da sua efetividade. Certamente há barreiras a serem superadas para a implementação dessa opção no âmbito do SUS. As evidências dos benefícios que podem advir da mudança da prática institucional podem compor o convencimento geral de que a presença do acompanhante é uma opção que trará benefícios à gestante e à criança.


- Paciente/Indivíduo: A presença do acompanhante com o objetivo de proporcionar suporte à parturiente antes, durante e após o trabalho de parto não deve significar uma barreira em relação à própria gestante. Deve-se preparar a pessoa de sua escolha durante numa etapa prévia ao parto, provavelmente a preparação do acompanhante durante o prenatal dará as condições e a capacidade para a realização do suporte necessário no momento prévio ao parto, durante o trabalho de parto propriamente dito e no pós-parto. É provável que sejam identificadas barreiras com relação ao suporte realizado pelo companheiro, em função da cultura sexista ainda muito disseminada no nordeste brasileiro.

- Trabalhadores de saúde: Deve-se garantir que a presença do acompanhante não seja vista como uma ameaça à autonomia dos profissionais de saúde, especialmente aqueles diretamente ligados à assistência ao parto, como médicos, obstetras, neonatologistas e outros. A presença do acompanhante durante o parto não deve ser vista como uma intromissão externa, já que o suporte que este pode proporcionar à parturiente tem potencial de interferir positivamente em todo o processo. Deve-se promover junto aos trabalhadores de saúde a idéia de que a presença do acompanhante de escolha da gestante, preparado para dar suporte contínuo antes, durante e após o parto representa um elemento a mais na assistência de qualidade à parturiente.

- Organização: As estruturas físicas dos hospitais gerais, maternidades e urgências não estão em geral adaptadas para acomodar o acompanhante na sala de parto. É necessário um esforço adicional para que os espaços pouco adequados sejam redimensionados ou adaptados para que seja possível a realização do apoio contínuo ao trabalho de parto pelo acompanhante externo aos quadros profissionais do serviço de assistência ao parto. É preciso garantir que as barreiras estruturais não sejam tão relevantes a ponto de impossibilitar a implementação dessa opção para a redução da mortalidade perinatal.

- Sistema: No âmbito do SUS, a PHPN prevê direitos da e do neonato. No entanto, se deve ampliar sua efetividade incentivando a presença do acompanhante na sala de parto, buscando soluções normativas e fiscalizatórias para identificação de situações não conformes com esta proposição e a sua correção mediante a adequação dos serviços ao preconizado pela PHPN e pela Lei do Parto Acompanhado.



  • Opção 4 - Uso de corticosteróides para prevenir desconforto respiratório em prematuros

O uso de corticosteróides na prevenção do desconforto respiratório em prematuros representa uma intervenção possível de ser implementada em qualquer serviço de assistência ao parto ou mesmo em serviços de urgência ou de Atenção Primária à Saúde, no caso de inexistir serviços de referência locais.

A maior barreira a ser enfrentada não diz respeito aos custos de manutenção da disponibilidade de corticosteróides para essa aplicação nos serviços de saúde, mas principalmente à disponibilidade de médicos para a identificação do risco de parto prematuro e a realização da prescrição. Embora a intervenção seja apontada como efetiva, seus efeitos somente serão observados se os critérios de utilização do corticosteróide estiverem de acordo com o protocolo apontado na evidência científica identificada.


- Paciente/Indivíduo: Apesar das classificações de risco para identificar um parto pretermo não possuírem alto valor preditivo, as mulheres devem ser instruídas sobre os fatores de risco e os sinais de alerta de uma ameaça de parto prematuro que permitam a consulta oportuna ao sistema de saúde. Assim, se antecipam as barreiras de comunicação e acesso.

- Trabalhadores de saúde: Os médicos e enfermeiras devem ser treinados para o reconhecimento do trabalho de parto prematuro nos seus estágios iniciais, e a oportuna referência para poder instaurar o tratamento. O mesmo deve ocorrer para a identificação das mulheres com ruptura prematura de membranas, transtornos hipertensivos da gravidez, ou ainda quando se suspeite a iminência do parto.

- Organização: Todos os serviços de saúde que atendem gestantes e partos devem ter conhecimento das respectivas normas e protocolos de atenção à gestante com risco de parto prematuro. Deve-se contar com recursos humanos capacitados para detectar o trabalho de parto prematuro em seus estágios iniciais, a fim de administrar o tratamento de forma oportuna.

- Sistema: Deve-se garantir a provisão de corticosteróides para sua administração antenatal a todas as mulheres com risco de parto prematuro em todos os serviços de saúde que atendem gestantes e que assistem partos.

Referências bibliográficas

  • Opção 1 – Manejo clínico

- Bergsjo P, Villar J. Scientific basis for the content of routine antenatal care. II. Power to eliminate or alleviate adverse newborn outcomes; some special conditions and examinations. Acta Obstet Gynecol Scand 1997;76:15-25.

- Evaluación de intervenciones para la reducción de la mortalidad infantil y materna en países en desarrollo

- Darmstadt GL, Zulfiqar Bhutta ZA, Cousens S, Adam T, Walker N, de Bernis L, for the Lancet Neonatal Survival Steering Team. Neonatal Survival 2: Evidence-based, cost-effective interventions: how many newborn babies can we save? Lancet 2005; 365: 977–88

- Laurant M, Reeves D, Hermens R, Braspenning J, Grol R, Sibbald B . Sustitución de médicos por enfermeras en la atención primaria (Cochrane Review). Em: La Biblioteca Cochrane Plus, Issue 3, CD001271. Disponível em: http://cochrane.bvsalud.org/doc.php?db=reviews&id=CD001271 Acessado em abril 2010

- Villar J, Gülmezoglu M, de Onis M. Nutritional and antimicrobial interventions to prevent preterm birth: An overview of randomized controlled trials. Obstetrical and Gynecological Survey 1998;53:575-85. Nota: não encontrei citada esta referência na opção 1 - Edgard verificar

- Villar J, Ba'aquel H, Piaggio G, Lumbiganon P, Belzian JM, Farnot U et al. WHO antenatal care randomised trial for the evaluation of a new model of routine antenatal care. Lancet 2001;357(9268):1551-64.

- Villar J, Carroli G, Khan-Neelofur D, Piaggio G, Gülmezoglu M. Patterns of routine antenatal care for low risk pregnancies. . Cochrane Database of Systematic Reviews. In: The Cochrane Library, Issue 1, Art. No. CD000934. DOI: 10.1002/14651858.CD000934.pub1 Disponível em: [1] Acessado em abril 2010.

- WHO. WHO Programme to Map Best Reproductive Health Practices; UNDP/UNFPA/WHO/World Bank Special Programme of Research, Development and Research Training in Human Reproduction. Ensayo clínico aleatorizado de control prenatal de la OMS: manual para la puesta en práctica del nuevo modelo de control prenatal. Ginebra; OMS, 2002. 41 p. Disponível em: [2] Acessado em abril 2010.



  • Opção 2 – Planejamento familiar na APS

- Cleland J, Bernstein S, Ezeh A, Faundes A, Glasier A, Innis J. Planificación familiar: la agenda inconclusa; Lancet 2006, p.1810-27

- Conde-Agudelo A, Rosas-Bermúdez A; Kafury-Goeta AC. Effects of birth spacing on maternal health: a systematic review. Am J Obstet Gynecol 2007 196(4): 297-308

- Rutstein SO. Effects of preceding birth intervals on neonatal, infant and under-five years mortality and nutritional status in developing countries: evidence from the demographic and health surveys. Int J Gynaecol Obstet; 89 Suppl 1: S7-24, 2005 Apr.

- Yeakey MP, Muntifering CJ, Ramachandran DV, Myint Y, Creanga AA, Tsui AO. How contraceptive use affects birth intervals: results of a literature review. Stud Fam Plann 2009;40(1):205-214.



  • Opção 3 – Presença do acompanhante

- Zhang J, Bernasko J W, Leybovich E, Fahs M, Hatch M C. Continuous labor support from labor attendant for primiparous women: a meta-analysis. Obstetrics and Gynecology 1996;88(4 Part 2) :739-744.

- Scott KD., Berkowitz G, Klaus M. A comparison of intermittent and continuous support during labor: a meta-analysis. American Journal of Obstetrics and Gynecology 1999; 180 (5):1054-1059.

- Hodnett ED, Gates S, Hofmeyr GJ, Sakala C. Continuous support for women during childbirth. Cochrane Database of Systematic Reviews. In: The Cochrane Library, Issue 1, Art. No. CD003766. DOI: 10.1002/14651858.CD003766.pub3 Disponível em: [3] Acessado em abril 2010

- Hofmeyer, GJ, Nikodem VC, Wolman WL. Companionship to modify the clinical birth environment: efects on progress and perceptions of labour and breast feeding. Br J Obstet Gynaecol 98(1991):756-764

- Klaus MH, Kennell JH. The doula: an essential ingredient of childbirth rediscovered. Acta Paediatr 1997 Oct 86:10 1034-6. Nota: não encontrei citada esta referência na opção 3 - Jorge verificar

- Bruggemann OM, Parpinelli MA, Osis MJD. Evidências sobre o suporte durante o trabalho de parto/parto: uma revisão da literatura. Cad Saúde Pública 2005 21(5):1316-1327 Disponível em: [4] Acessado em abril 2010



  • Opção 4 – Uso de corticosteróides parto prematuro

- Roberts D, Dalziel SR. Antenatal corticosteroids for accelerating fetal lung maturation for women at risk of preterm birth. Cochrane Database of Systematic Reviews. In: The Cochrane Library, Issue 1, Art. No. CD004454. DOI: 10.1002/14651858.CD004454.pub3 Disponível em: [5] Acessado em abril 2010

- Murphy KE, Hannah ME, Willan AR, Hewson SA, Ohlsson A et al. Multiple courses of antenatal corticosteroids for preterm birth (MACS): a randomised controlled trial. MACS Collaborative Group. Lancet 2008 372(9656): 2143-51

- Crowther CA, Harding JE. Repeat doses of prenatal corticosteroids for women at risk of preterm birth for preventing neonatal respiratory disease. Cochrane Database of Systematic Reviews 2007, Issue 3. Art. No.: CD003935. DOI: 10.1002/14651858.CD003935 Disponível em: [6] Acessado em abril 2010

- Simpson KN, Lynch SR. Cost savings from the use of antenatal steroids to prevent respiratory distress syndrome and related conditions in premature infants. Am J Obstet Gynecol 173(1): 316-21, 1995

- Brownfoot FC, Crowther CA, Middleton P. Different corticosteroids and regimens for accelerating fetal lung maturation for women at risk of preterm birth. Cochrane Database of Systematic Reviews. In: The Cochrane Library, Issue 1, Art. No. CD006764. DOI: 10.1002/14651858.CD006764.pub4 Disponível em: [7] Acessado em abril 2010



Outras Referências:

- Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Ações Programáticas. Saúde da Criança e Aleitamento Materno. Secretaria de Vigilância em Saúde. Departamento de Análise de Situação de Saúde. Coordenação Geral de Informação e Análise Epidemiológica. Manual de vigilância do óbito infantil e fetal e do Comitê de Prevenção do Óbito Infantil e Fetal. Brasília: Ministério da Saúde; 2009. 77p.

- United Nations. United Nations Millennium Declaration. Nova Iorque: UN; 2000. Disponível em: http://www2.ohchr.org/english/law/millennium.htm. Acessado em abril 2010.

- Rede Interagencial de Informação para a Saúde - RIPSA. Indicadores básicos para a saúde no Brasil: conceitos e aplicações. 2. ed. Brasília: Organização Pan-Americana da Saúde; 2008.

- Descritores em Ciências da Saúde – DeCS. São Paulo: BIREME; 2010. Disponível em: http://decs.bvs.br Acessado em abril 2010.

- Frias PG, Pereira PMH, Giugliani ERJ. Políticas de Saúde direcionadas às crianças brasileiras: breve histórico com enfoque na oferta de serviços a partir de traçadores. Em: Saúde Brasil 2008. Brasília: Ministério da Saúde; 2009 (no prelo)

- Lansky S, França E, Perpétuo IH, Ishitani L. A mortalidade infantil: tendências da mortalidade neonatal e pós-neonatal.Em: 20 anos do SUS – Brasília: Ministério da Saúde, 2009.

- Lansky S, França E. Mortalidade infantil neonatal no Brasil: situação, tendências e perspectivas. Em: Rede Interagencial de Informações para Saúde. Demografia e saúde: contribuição para análise de situação e tendências. Brasília: OPAS, 2009. p.83-112 Disponível em: [8] Acessado em abril 2010.



Novas Referências:

Impact of packaged interventions on neonatal health: a review of the evidence Rachel A Haws,1 Abigail L Thomas,1 Zulfiqar A Bhutta2 and Gary L Darmstadt1* [9]

Pesquisa na Literatura Científica

  • Terminologia
  • mortalidade neonatal, fetal death, neonatal death, infant mortality, mortalidade perinatal,
  • cuidado pré-natal, assistencia perinatal, atencion prenatal, diagnóstico pre-natal, prenatal care
  • complicações na gravidez, doenças do prematuro


  • Estratégia geral:

BVS - www.bvsalud.org

((((perinatal or neonatal or newborn or prematur$ or preterm or fetal$) (mortality or mortalidad$ or death or morte or muerte or obito)) or "mortalidade neonatal" or "mortalidade neonatal precoce" or "morte fetal" or "mortalidade perinatal" or ("mortalidade infantil" "recem-nascido"))) (mh:c13.703$ or "complicacoes na gravidez" or "doencas do prematuro" or (pregnan$ complica$) or mh:c16.614$ or ((prematur$ or recem-nascido or neonat$ or newborn or fetal$) (disease$ or doenca$ or enfermidad$)) or ("diagnostico pre-natal" or "cuidado pre-natal" or "assistencia perinatal" or ((atencion or assistencia or asistencia or cuidado or care) (prenatal or pre-natal or newborn or neonatal)))) (prevent$ or prevenc$ or diagnostic$ or therapy or tratamento or terapia or reduction or reducion or reducao)

Filtro: revisões sistemáticas Resultado: 239 revisões (208 revisões Cochrane, 25 revisões DARE, 6 protocolos)


Eyes on Evidence - www.evidence.nhs.uk

("infant mortality" "infant, newborn") or (infant mortality (newborn or preterm))

Filtro: Therapy / Systematic Reviews Resultado: 472 revisões

http://www.evidence.nhs.uk/Search.aspx?t=(%22infant+mortality%22+%22infant%2c+newborn%22)+or+(infant+mortality+(newborn+or+preterm))&m=cqn.Therapy%2citn.Systematic%2bReviews&ps=10&pa=1&s=Relevance&exp=

Cochrane (371), DARE (73), NIHR HTA (12), CAM Collection (3), Eyes and Vision Collection (2), NeLM (2), Screening Collection (2), Cardiovascular Diseases Collection (1), ENT Collection (1), Gastroenterology and Liver Diseases Collection (1), Neurological Conditions Collection (1), Oral Health Collection (1), Orthopaedics Collection (1), Theatres and Critical Care Collection (1)


EvidenceUpdates - http://plus.mcmaster.ca/EvidenceUpdates/

"infant mortality"

Filtro: Therapy/Prevention / neonates/ reviews Resultado: 192 revisões


Estratégia de pesquisa opção 2 - Intervalo entre gestações (("planejamento familiar"or "family planning" or "metodos naturales de planificiacion familiar" or "politica de planificacion familiar" or "servicios de planificacion familiar" or "anticoncepcion" or "fertility reduction" or "birth control" or "Interbirth interval" or "birth intervals" or "birth-spacing" or "subsequent fertility" or "intervalo entre nacimientos" or "fertility regulation") (mortality or mortalidad$))

Estratégias de busca (atualização)

Descritores utilizados

  • Mortalidade perinatal - Mortes que ocorrem da vigésima oitava semana de GESTAÇÃO ao sétimo dia após o nascimento.
  • Mortalidade Fetal - Número de mortes fetais com gestação declarada ou presumida de 20 semanas ou mais em uma determinada população.
  • Morte Fetal - Morte do ser em desenvolvimento no útero.
  • Mortalidade Infantil - Óbitos ocorridos desde o NASCIMENTO até 365 dias após o nascimento em uma dada população.
  • Morte Súbita do Lactente - Morte súbita e inexplicada de um lactente aparentemente saudável (abaixo de um ano de idade) permanecendo inexplicada após uma investigação completa do caso.


Estudos primários - Biblioteca Virtual em Saúde:

(ti:"mortalidade neonatal" OR ti:"neonatal mortality" OR ti:"morte fetal" OR mj:"mortalidade perinatal" OR ti:"mortalidade perinatal" OR ti:"perinatal mortality" OR ti:"fetal mortality" OR ti:"mortalidade fetal" OR ti:"perinatal death") (prevencao OR prevention OR "promocao da saude" OR "saude publica" OR ti:intervenc* OR ti:intervention* OR ti:reduc*) AND NOT collection:("01-cochrane") AND NOT db:("RIPSA-RELATORIOS" OR "fichasidb")


Revisoes sistemáticas - EVIPNet Brasil:

("mortalidade neonatal" or ti:"neonatal mortality" or ti:"morte fetal" or mh:"mortalidade perinatal" or ti:"perinatal mortality" or ti:"fetal mortality" or ti:"mortalidade fetal" or "perinatal death" or ti:"Neonatal health")


RIPSA - Indicadores:

ti:"mortalidade perinatal" OR ti:"perinatal mortality" OR ((ti:perinatal OR ti:neonatal) (ti:mortality OR ti:mortalida* OR ti:morte OR ti:muerte OR ti:death)) AND db:("fichasidb" OR "RIPSA-RELATORIOS")

Opções excluídas desta síntese

  • Opção - Implementar auditoria e retro-alimentação permanente dos processos e serviços de acompanhamento prenatal na APS:

Auditar processos e serviços de acompanhamento pré-natal, para retroalimentação da cobertura e resultados do acompanhamento prenatal na APS. Realizar o monitoramento da assistência prenatal, mediante alimentação regular de sistema de informação sobre os procedimentos e exames realizados pela gestante (ex.: SISPRENATAL).



  • Opção - Garantir a assistência neonatal, na sala de parto, realizada por profissional capacitado para intervenções de reanimação do neonato (médico ou enfermeiro)

Garantir a presença de profissional médico ou de enfermagem capacitado para intervenções neonatais na sala de parto, especialmente para a realização oportuna de manobras de reanimação do neonato.

  • Referências – Assistência neonatal na sala de parto

- Neonatal Survive 2 - Evidence-based, cost-effective interventions: how many newborn babies can we save?

- United Nations Millennium Declaration. UN, 2000. Disponível em: http://www2.ohchr.org/english/law/millennium.htm.

- Rede Interagencial de Informações para a Saúde. Indicadores básicos para a saúde no Brasil: conceitos e aplicações. Disponível em: [10]

- Lansky S, França E. Mortalidade infantil neonatal no Brasil: situação, tendências e perspectivas. In: Rede Interagencial de Informações para Saúde. Demografia e saúde : contribuição para análise de situação e tendências. Brasília: OPAS, 2009. p.83-112 Disponível em: [11]

- Lansky S, França E, Perpétuo IH, Ishitani l. A mortalidade Infantil: tendências da mortalidade neonatal e pós-neonatal .in 20 anos do SUS - Ministério da Saúde, 2009.

- Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Ações Programáticas. Saúde da Criança e Aleitamento Materno. Secretaria de Vigilância em Saúde. Departamento de Análise de Situação de Saúde. Coordenação Geral de Informação e Análise Epidemiológica. Manual de vigilância do óbito infantil e fetal e do Comitê de Prevenção do Óbito Infantil e Fetal. Brasília: Editora do Ministério da Saúde, 2009. 77p. Disponível em: [12]




  • Opção - Promover o engajamento do controle social e a participação comunitária

Promover o envolvimento da comunidade, para o empoderamento social da discussão da questão da mortalidade infantil em nível local, dos direitos da mulher ao acesso aos métodos contraceptivos, pré-natal e parto com qualidade no âmbito do SUS;

Categorias dos achados Síntese dos achados mais recentes
Benefícios Uma revisão sistemática de boa qualidade e relativamente recente (Crawford, 2002) aponta evidências de que o envolvimento dos usuários do serviço de saúde no processo de tomada de decisão pode contribuir para mudanças na provisão de serviços.

Um estudo realizado na Região Nordeste do Brasil (Edmond, 2002) aponta que as desigualdades em saúde em populações urbanas pobres pode ser reduzido pela comunidade integrada intervenções de base comunitária.

Danos potenciais O envolvimento dos usuários no processo de tomada de decisão pode torná-lo mais lento (Crawford, 2002), o que não representa necessariamente um prejuízo para o processo de decisão nos sistemas de saúde. Não foram reportados outros danos potenciais.
Custos ou custo/efetividade em relação à situação atual Não há evidências relacionadas com a avaliação de custos ou de custo/efetividade do envolvimento dos usuários, mas tendo em conta que as mudanças na provisão de serviços de saúde podem ser facilitados pelo engajamento social, os custos para mudanças de práticas em sistemas de saúde podem ser reduzidos mediante o incentivo à participação comunitária.
Incertezas em relação aos benefícios, danos potenciais e reiscos, de modo que o monitoramento e avaliação sejam garantidas se a opção for escolhida. Ainda há poucos estudos sobre os efeitos do envolvimento dos usuários para a melhoria dos sistemas de saúde. Apesar de haver evidências de que o envolvimento dos usuários contribui para a mudança na provisão de serviços de saúde, a relevância do envolvimento para uma melhoria efetiva da qualidade dos serviços de saúde ainda não é conhecida (Crawford, 2002). São necessários estudos que investiguem a importância da inclusão da perspectiva do usuário para a tomada de decisão.

A revisão sistemática (Crawford, 2002) teve abordagem qualitativa e analisou 42 estudos, sendo que 31 eram estudos de caso realizados em países desenvolvidos como Estados Unidos, Australia, Canada e Reino Unido. Considerando que o processo de engajamento social é particular a cada realidade social, existem incertezas quanto à aplicabilidade da opção com os mesmos resultados em cenários e populações com características socio-econômicas diversas daqueles considerados nos estudos analisados.

Principais elementos da opção (se ela já foi implementada/testada em outro lugar) O envolvimento dos usuários no processo de tomada de decisão (planejamento e execução) nos sistemas de saúde pode contribuir para mudanças na provisão dos serviços, abrangendo a prática profissional e organizacional.
Percepção dos sujeitos sociais envolvidos na opção, quanto à sua efetividade Na percepção dos sujeitos envolvidos com a inserção dos usuários no processo de tomada de decisão, foram encontrados os seguintes aspectos: ocorreu maior abertura à participação do usuário no processo de tomada de decisão (Crawford, 2002);

Ocorreu alguma melhoria nos serviços com a participação do usuário.Entretanto, não se pode afirmar que a participação do usuário no processo de tomada de decisão, por si só, legitima a decisão adotada.


  • Referências - Participação comunitária

- Mike J Crawford et alii. Systematic review of involving patients in the planning and development of health care. BMJ; 325(7375): 1263, 2002 Nov 30. disponible em: [13]

- What works in community involvement in area-based initiatives? : a systematic review of the literature. NHS Evidence, Public Health Specialist Collection, 13 October 2004 - Publisher: Home Office - Publication type: Systematic review Disponível em: [14]

- Empowering communities to influence local decision making: a systematic review of the evidence NHS Evidence - Commissioning Specialist Collection, 08 June 2009 - Publisher: Communities and Local Government - Publication type: Systematic review Disponível em: [15]

- O'Rourke K, Howard-Grabman L, Seoane G. Impact of community organization of women on perinatal outcomes in rural Bolivia. Revista Panamericana de Salud Publica 1998;3:9-14. disponible em: [16]

- Emond , A , Pollock J, Costa N, Maranhao T, Macedo A. The effectiveness of community-based interventions to improve maternal and infant health in the Northeast of Brazil. Revista Panamericana de Salud Publica 2002;12:101-10. disponível em: [17]

- Organización Panamericana de la Salud; República Dominicana. SESPAS; Asociación de Scouts Dominicanos. Perfil de proyecto Juventud por la vida segunda etapa: participación comunitaria para la reducción de la mortalidad infantil en la República Dominicana. Santo Domingo; Organización Panamericana de la Salud; 2000. 55 p. (documento não disponível em texto completo, estamos solicitando para República Dominicana)

- Thaver Durrane, Zaidi Anita KM, Owais Aatekah, Haider Batool A, Bhutta Zulfiqar A. . Protocolos de Revisões Sistemáticas da Cochrane. In: The Cochrane Library (é protocolo, ainda sem resultados)

- Haider Batool A, Bhutta Zulfiqar A. Community-based intervention package for preventing maternal morbidity and mortality and improving neonatal outcomes Protocolos de Revisões Sistemáticas da Cochrane. In: The Cochrane Library (é protocolo, ainda sem resultados)




  • Opção - Implementar auditoria e retro-alimentação permanente dos processos e serviços de acompanhamento prenatal na APS

Auditar processos e serviços de acompanhamento pré-natal, para retroalimentação da cobertura e resultados do acompanhamento prenatal na APS. Realizar o monitoramento da assistência prenatal, mediante alimentação regular de sistema de informação sobre os procedimentos e exames realizados pela gestante (ex.: SISPRENATAL).

Categorias dos achados Síntese dos achados mais recentes
Benefícios Uma revisão sistemática recente (2005) de boa qualidade, aponta evidências dos benefícios proporcionados pela retro-alimentação (feedback) em um sistema de auditoria, apesar de não ser claro o modelo mais efetivo para sua realização. Somente a auditoria não tem impacto, devendo ser realizada a retro-alimentação dos resultados junto aos serviços de saúde (4)

Uma revisão sistemática sobre os efeitos da auditoria e feedback sobre os desfechos da prática profissional e assistência em saúde, indica que a realização de auditoria e retro-alimentação pode ser efetiva na melhora da prática profissional. Quando são efetivos, entretanto, geralmente os efeitos são pequenos ou moderados. Os efeitos absolutos da auditoria e do feedback tendem a ser maiores quando, no início do estudo, a adesão à prática recomendada é baixa. (6)

Uma revisão sistemática que avaliou as principais barreiras e facilidades para a realização de auditoria clinica efetiva, aponta evidências do potencial para a melhoria da qualidade dos serviços saúde em função da auditoria clínica, que deve ser realizada de forma estratégica (7)

Danos potenciaisNão são conhecidos danos potenciais
Custos ou custo/efetividade em relação à situação atualNão são conhecidos os custos
Incertezas em relação aos benefícios, danos potenciais e riscos, de modo que o monitoramento e avaliação sejam garantidas se a opção for escolhidaNão se conhece a melhor forma de realizar auditoria e retro-alimentação de acontecimentos críticos e seu impacto sobre a qualidade dos serviços de saúde;

Não são reportados os custos de realização de auditoria e retro-alimentação de acontecimentos críticos no âmbito dos serviços de saúde, bem como não existem análises de custo-efetividade acerca da sua realização (4).

Principais elementos da opção (se ela já foi implementada/testada em outro lugar)Uma revisão sistemática sobre os efeitos da auditoria e feedback sobre os desfechos da prática profissional e assistência em saúde aponta que a intensificação da auditoria associada com retro-alimentação podem produzir maior efetividade dos serviços de saúde (7)
Percepção dos sujeitos sociais envolvidos na opção, quanto à sua efetividade -


  • Referências – Auditoria e retro-alimentação

- Jamtvedt G, Young J M, Kristoffersen D T, Thomson O'Brien M A, Oxman A D. Auditoria e feedback: efeitos nos desfechos prática profissional e assistência em saúde (Cochrane Review). In: Resumos de Revisões Sistemáticas em Português, Issue , CD000259-PT. Disponível em: [18]

- Pattinson R C, Say L, Makin J D, Bastos M H. Auditoría de acontecimientos críticos y retroalimentación ("feed-back") para disminuir la mortalidad y la morbilidad perinatales y maternas (Revisión Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2008, número 2. Oxford: Update Software Ltd. Disponível em: [19]

- Thomson O'Brien MA, Oxman AD, Davis DA, Haynes RB, Freemantle N, Harvey EL . Auditoría y retroalimentación (feedback) versus estrategias alternativas: efectos sobre la práctica profesional y los resultados de salud (Cochrane Review). In: La Biblioteca Cochrane Plus, Issue 3, CD000260.Disponível em: [20]

- Nabhan Ashraf F, Faris Mohammed A. High feedback versus low feedback of routine prenatal ultrasound for improving outcomes . Protocolos de Revisões Sistemáticas da Cochrane. In: The Cochrane Library. Disponível em: [21]

- Acolet D. Quality of neonatal care and outcome. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed; 93(1): F69-73, 2008 Jan. (ver resumo na BVS [22])

- Manandhar DS. Perinatal death audit. Kathmandu Univ Med J (KUMJ); 2(4): 375-83, 2004 Oct-Dec (ver resumo na BVS [23])




  • Opção - Incentivar o parto normal e a redução da cesariana sem indicação clínica

Promover em nível comunitário/institucional o parto normal para a redução dos riscos associados à cesariana sem indicação clínica.


Implementação das opções excluídas desta síntese

Potenciais barreiras à implementação das opções

  • Opção 1 - Promover o controle social e a participação comunitária

O envolvimento da comunidade e a participação social são marcas do Sistema Único de Saúde no Brasil, coadunando-se com o princípio participativo, que fundamenta a gestão pública. Entretanto, a forma como a participação social pode ocorrer está muito ligada aos espaços públicos de deliberação do SUS, institucionalizados como espaços de participação social, como conselhos e conferências de saúde. A opção refere o empoderamento social das questões relativas ao problema enfrentado, abrangendo também a discussão dos direitos sociais. Não existem evidências de que esse envolvimento proporcione por si a melhoria da qualidade dos serviços, entretanto, pode-se afirmar que as mudanças das prátcas profissionais e organizacionais podem ser catalisadas mediante o envolvimento da sociedade nas discussões relacionadas com a saúde pública e com a tomada de decisão no âmbito dos sistemas locais.


- Paciente/Indivíduo: Apesar da tradição participativa do SUS, em geral a participação social está limitada aos representantes escolhidos pelos setores da sociedade para atuar nos espaços públicos de deliberação política do sistema de saúde, conselhos e conferências. Há barreiras culturais para superar a inércia para o engajamento na discussão dos problemas de saúde da comunidade, como é o caso do problema abordado. A abertura de canais de comunicação da comunidade com a gestão do SUS em níveis mais próximos da realidade social representa uma experiência em geral pouco identificada.


- Trabalhadores de saúde: Deve-se preparar um ambiente próprio ao intercâmbio entre trabalhadores de saúde e comunidade. Para isso é preciso superar barreiras éticas e de formação, especialmente quanto aos profissionais médicos e outros trabalhadores de formação superior. A influência da comunidade a partir do engajamento social para a discussão de problemas e participação no processo de tomada de decisão na gestão dos sistemas locais podem representar uma situação de potencial conflito entre visões profissionais e anseios da comunidade. Deve-se considerar que o empoderamento social pode representar para os profissionais de saúde a perda de status quo, especialmente quanto ao médico, o que pode gerar resistências ao processo de mudança da prática clínica e organizacional.


- Organização: Assim como os profissionais de saúde, os gestores dos sistemas locais de saúde podem apresentar resistência ao processo de envolvimento dos usuários no processo de planejamento e execução dos serviços de saúde. A existência dos espaços públicos institucionalizados (conselhos e conferências de saúde) em geral é vista como o limite da participação social na gestão local do SUS. Deve-se promover a mudança da postura autocrática da gestão do SUS em nível local, para que o engajamento social possa alcançar os resultados apontados quanto às mudanças positivas na provisão de serviços de saúde.


- Sistema: Os espaços de participação social do SUS são institucionalizados, suprindo normativamente a necessidade de participação social inerente ao sistema. Entretanto, a prática corrente é de que os conselhos e conferências de saúde atuem muito mais como validadores de políticas do que como propositores, especialmente nos sistemas locais de menor abrangência populacional. A principal barreira relacionada ao sistema é garantir mecanismos de comunicação entre a comunidade e a gestão local, de forma a promover a influência mútua fora dos espaços institucionalizados para a participação social no SUS. É também prioritário buscar uma sinergia entre a prevenção do HIV e o planejamento familiar, aproveitando que os preservativos são hoje em dia a forma mais comum de anticoncepção para as pessoas solteiras.



Herramientas personales