Policy Brief Brasil - Mortalidad Perinatal - Atualização

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Contenido

Qual é o problema?

Mortalidade Perinatal


Ver apresentação - Definindo o problema - [1]

Apresentação da Área Técnica/MS - [2]

Contexto - Antecedentes?

A mortalidade infantil no Brasil obteve uma redução relevante entre 2000 e 2010, passando de 26,6 para 16,2 óbitos por mil nascimentos com vida (Fonte: Saúde Brasil 2010, SVS/MS, 2011; Saúde Brasil 2011, SVS/MS, 2012).

Entretanto, o óbito neonatal precoce ainda persiste como um grave problema em nível nacional. Em 2009, 52% das mortes infantis no Brasil se deram neste componente e a 53% em 2010. No Brasil, 25% de óbitos infantis ocorreram na primeira hora de vida, sendo 70% destes ocorridos em prematuros, demonstrando a magnitude do problema da mortalidade neonatal precoce e sua relação com os serviços de atenção à gestação, parto e neonato. As causas mais relevantes para o óbito neonatal precoce são a prematuridade (70%), asfixia (19,3%) e más formações congênitas (18,7%) (Fonte: Saúde Brasil 2010, SVS/MS, 2011; Saúde Brasil 2011, SVS/MS, 2012).

Também o óbito fetal tem se mostrado resistente neste período e relacionado com causas potencialmente evitáveis mediante melhoria do acesso e qualidade dos serviços de atenção à gestante, parto e neonato. Dos 32 mil óbitos fetais ocorridos no Brasil em 2009, 27,8% se deram em gestações a termo e 48% em fetos com peso acima de 1500g.

O óbito perinatal também reflete grandes e persistentes iniquidades regionais e entre grupos sociais / raciais. Entre os brancos, o perfil (taxas e causas) da mortalidade perinatal se aproxima dos países ricos e entre indígenas, pretos e pardos, dos países mais pobres (Saúde Brasil 2011, SVS/MS, 2012). Por outro lado, o Norte e Nordeste do país, apesar da expressiva redução na última década, ainda apresentam taxas de óbito perinatal mais elevadas que as demais regiões, representando quase o dobro destas. As causas do óbito perinatal mais comuns nas regiões mais pobres (Norte e Nordeste) e nos municípios de menor porte, que apresentam elevada mobilidade nos nascimentos, denotam as desigualdades do acesso à atenção adequada ao parto e recém-nascido, especialmente pelo elevado percentual das asfixias e as infecções específicas perinatais nestes óbitos.

Nesse contexto, a mortalidade perinatal reflete a ocorrência de fatores vinculados à gestação e ao parto, entre eles o peso ao nascer, bem como as condições de acesso a serviços de saúde e qualidade da assistência pré-natal, ao parto e ao recém nascido.


Quais os conceitos envolvidos?

Óbito perinatal: Óbito fetal (ocorrido a partir da 22ª semana completa de gestação, ou 154 dias ou fetos com peso igual ou superior a 500g ou estatura a partir de 25cm até antes do nascimento) ou neonatal precoce (ocorrido entre 0 a 6 dias de vida completos) Taxa de Mortalidade Perinatal: Número de óbitos ocorridos no período perinatal por mil nascimentos totais, na população residente em determinado espaço geográfico, no ano considerado.

Qual política existe para enfrentar o problema?

Rede Cegonha – Política nacional voltada para a ampliação do acesso e melhoria da qualidade em nível municipal / regional de serviços de atenção à gestante, parto e recém-nascido, considerando a ideia de redes de atenção, abordando quatro componentes de organização: i) pré-natal; ii) parto e nascimento; iii) puerpério e atenção integral à saúde da criança e iv) sistema logístico, transporte sanitário e regulação.

Quais a causas do problema?

Apesar da ampla cobertura de consultas pré-natal, existe deficiência na qualidade da atenção realizada (PNDS, 2006). No Brasil, a atenção pré-natal é realizada no âmbito municipal através dos serviços de Atenção Básica, em especial pelas equipes da estratégia Saúde da Família (ESF), que apresentam maiores coberturas nos municípios do Nordeste Brasileiro. Apenas 31% das gestantes em todo o Brasil tiveram imunização contra tétano garantida e 30% realizaram exame de urina, ao tempo em que 90% tiveram acompanhamento médico durante gestação (PNDS, 2006). Assim, é provável que a mortalidade perinatal encontre na qualidade insuficiente da atenção pré-natal realizada na Atenção Básica, em especial no Norte e Nordeste do país, uma importante causa mediata.

De 2000 a 2005, pelo menos 1,5 milhão de mulheres não tiveram o primeiro atendimento resolutivo dos serviços de atenção ao parto e 10% delas peregrinaram em busca de acolhimento em outros serviços ou municípios (PNDS, 2006). A prevalência da epsiotomia (70%) (PNDS, 2006) em partos normais e das cesarianas (52%, em 2010) (SAÚDE BRASIL 2011, SVS/MS, 2012) apontam para a baixa qualidade da atenção hospitalar ao parto e os altos índices de óbitos neonatais intraparto e imediatamente após o parto, em especial na primeira semana de vida, demonstram a baixa qualidade da atenção ao recém-nascido.

Caracterización del Problema

Cómo puede el problema ser caracterizado (o descrito) de manera de motivar a los diferentes grupos de interés?

  • Posibles causas del problema;
  • Implicaciones políticas del problema;
  • Indicadores y evidencias acerca del problema, que establezcan la magnitud del problema o factores que contribuen para el problema;
  • Comparaciones disponibles para establecer la magnitud del problema o factores que contribuen para el problema.

Caracterización de las Opciones para enfrentar el Problema

Identificar 3 opciones de políticas/programas/intervenciones viables que permitan enfrentar el problema, considerando:

Opção 1 – Treinar as equipes hospitalares no manejo do parto humanizado (Rede Cegonha) e recém-nascido (capacitação inicialmente focalizada para a melhoria da qualidade da atenção à parturiente e neonato nas maternidades que concentram os óbitos neonatais. Posteriormente abranger toda a rede de maternidades);

Opção 2 – Vincular precocemente a gestante ao serviço de atenção ao parto de referência (definir na Atenção Primária à Saúde, desde o início do pré-natal, qual a unidade ou serviço de referência para o parto, inclusive e especialmente quando se tratar de gestante de risco);


Opção 3 – Prover transporte (transferência de dinheiro ou garantia material) para gestantes pré-natal e no momento do parto (disponibilizar através de transferência de dinheiro ou de serviços de transporte sanitário o pronto acesso aos serviços de atenção pré-natal e ao parto para as gestantes que necessitarem);

Benefícios:

Uma revisão sistemática (Hodnnet et al 2010) avaliou a efetividade de uma série de ações de apoio à gestante durante o parto, dentre os quais o transporte até o serviço de atenção ao parto e mostrou que o apoio do conjunto de intervenções mostrou-se efetiva para reduzir intercorrências relacionadas com fatores importantes para o óbito perinatal. Um pequeno ensaio clínico realizado nos EUA com 200 gestantes mostrou que transporte financiado (voucher-táxi) das gestantes podem aumentar a adesão ao pré-natal (Laker et al 1997).

Riscos potenciais:

Um grande e recente estudo observacional conduzido em 2009, incluindo mais de 10 mil mulheres na Índia mostrou que a transferência de dinheiro para gestantes acessarem o serviço de atenção ao parto pode sofrer influência negativa da existência e capacidade de atendimento dos serviço ou mesmo aumentar a desigualdade de acesso dessas gestantes (Lim et al 2009).

Custos:

Uma recente avaliação de custo-efetividade realizada em Uganda, Africa, mostrou que o serviço de transporte sanitário de gestantes de risco habitual por ambulância para serviços de atenção ao parto é favorável comparado com não disponibilizar o transporte(Somigliana et al 2012).

Adaptações:

As necessidades de adaptação ao contexto brasileiro ainda serão consideradas.


Opção 4 – Reduzir a indução precoce do parto (controlar o uso inadequado de Ocitocina no parto normal e reduzir cesarianas desnecessárias);

Opção 5 – Prover equipamentos insumos e equipamentos obstétricos básicos e de alta complexidade para a rede de atenção à gestante e ao recém-nascido (transferência de recursos financeiros ou de materiais, de forma centralizada ou descentralizada, para os serviços locais de atenção à gestante e recém-nascido).

Estratégia de busca e artigos selecionados

Em um primeiro momento, optou-se por buscar evidencias para a opcao 3 (transporte). No DECS/MESH identificou-se os seguintes termos: transportation, transportes, serviços de transporte, meios de transporte, commuting

Realizou-se busca nas seguintes bases de dados: Guidelines.gov (1 recomendação no UK), Cochrane Library (1 RS), CRD Web (1 RS), PubMed (filtro para RS,ECR e AvE): 2 ECR, 1 ACE.

- http://www.guideline.gov/content.aspx?id=25676

- http://cochrane.bvsalud.org/cochrane/show.php?db=reviews&mfn=189&id=CD000198&lang=pt&dblang=&lib=COC&print=yes

- http://jpubhealth.oxfordjournals.org/content/27/4/331.long

- http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18754988

- http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/9170485

- http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21692959 (ambulancia)

Considerações para implementação

Opção 3 – Prover transporte (transferência de dinheiro ou garantia material) para gestantes pré-natal e no momento do parto (disponibilizar através de transferência de dinheiro ou de serviços de transporte sanitário o pronto acesso aos serviços de atenção pré-natal e ao parto para as gestantes que necessitarem)

Síntese das barreiras e estratégias
NiveisBarreirasEstratégias
Paciente/IndivíduosExiste a possibilidade dos recursos destinados ao pagamento do transporte sejam utilizados para outra finalidadeCondicionamento do repasse do incentivo a regularidade de participação no pré-natal
Trabalhadores em saúdeProfissionais de transporte não familiarizados com o manejo de gestantes; possível direcionamento do benefícioTreinamento de profissionais envolvidos; auditoria da concessão dos benefícios
Serviço/organizaçãoPossível demanda reprimida, aumentando o volume e a necessidade de insumos e serviços usados na atenção a gestante; descompasso com as agendas/carga horária/rotina das equipes de pré-natalAgendamento das visitas a partir da gravidez detectada e da estratificação de risco
Sistemas de saúdeFinanciamento do programa pode estar sujeito a descontinuidadeEmpoderamento social para mobilizar a gestão quanto a necessidade de manutenção do programa

Mensajes Claves

Referências bibliográficas

1- Urquia ML, Ray JG. Seven caveats on the use of low birthweight and related indicators in health research. J Epidemiol Community Health. 2012 Nov;66(11):971-5.[3]

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3- World Health Organization. March of Dimes. The Partnership for Maternal, Newborn & Child Health [Internet]. Save the Children Born Too Soon: The Global Action Report on Preterm Birth. 2012 [cited 2012 Dec 11]. Available from: http://www.who.int/maternal_child_adolescent/documents/born_too_soon/en/index.html

4- Wilson A, Gallos ID, Plana N, Lissauer D, Khan KS, Zamora J, MacArthur C, Coomarasamy A. Effectiveness of strategies incorporating training and support of traditional birth attendants on perinatal and maternal mortality: meta-analysis. BMJ. 2011 Dec 1;343:d7102. [5]

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11- Arbyn M, Kyrgiou M, Simoens C, Raifu AO, Koliopoulos G, Martin-Hirsch P, Prendiville W, Paraskevaidis E. Perinatal mortality and other severe adverse pregnancy outcomes associated with treatment of cervical intraepithelial neoplasia: meta-analysis. BMJ. 2008 Sep 18;337:a1284.[12]

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15- Bhutta ZA, Yakoob MY, Lawn JE, Rizvi A, Friberg IK, Weissman E, Buchmann E, Goldenberg RL; Lancet's Stillbirths Series steering committee. Stillbirths: what difference can we make and at what cost? Lancet. 2011 Apr 30;377(9776):1523-38.[16]

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